Татьяна Ваганова — врач-трансфузиолог, заведующая кабинетом трансфузиологии РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь. Ее выступление на 1-м Белорусско-российском междисциплинарном конгрессе «Менеджмент крови пациента в клинической медицине, перспективы и возможности» было посвящено качеству трансфузиологической помощи, ее оценке, рискам, управлению.
Для пациента и для донора
Татьяна ВагановаТрансфузиологическая помощь (ТП) — это комплекс мероприятий, направленных на эффективное и безопасное поддержание, управление составом, свойствами и функциями крови. А менеджмент крови пациента (МКП) предполагает поиск, выбор и реализацию наилучших клинических решений профилактики кровопотери, нарушений и коррекции состава, свойств и функций крови. Из этого и следует исходить.
Цели у ТП и МКП одни — предотвращение клинических ситуаций, требующих коррекции состава, свойств и функций крови; сбережение крови пациента и ее качества; устранение причины, а не краткосрочная терапия; достижение оптимально возможного для пациента результата (своевременность, обоснованность, эффективность и безопасность), а не метода лечения; сокращение расхода донорской крови, ее компонентов.
Таким образом, мы видим, что МКП — управление кровью не только пациента, но и донора.
Трансфузиология — специальность междисциплинарная и интегрирована в медицинскую помощь любого профиля и уровня, при этом согласно основным задачам и выполняемым функциям делится на производственную (донорство, заготовка и переработка крови) и клиническую, обеспечивающую организацию и оказание ТП пациентам в учреждениях здравоохранения.
Роль альтернативы
Традиционно мы говорим о ТП, предполагая медицинское применение аллогенных компонентов крови, которое, как известно, несет в себе специфические риски и дополнительные сложности, такие как трансфузионные реакции (ТР) и посттрансфузионные осложнения (ПТО); необходимость создания определенных условий для хранения компонентов крови; длительность подготовки; возможная необходимость объемной трансфузии; обязательный мониторинг безопасности; увеличение расходов на лечение и др. И здесь, разумеется, необходима оценка прогностической эффективности и безопасности трансфузионной терапии (ТТ) с учетом персональных особенностей пациента, в том числе знание и учет анамнеза, коморбидности, текущего иммуногематологического статуса, ситуационного объективного клинико-лабораторного статуса, а также возможности выбора компонента крови по номенклатуре, сроков обеспечения компонентами крови.
Таким образом, можно говорить, что трансфузионная терапия при оказании ТП — потенциально опасный и затратный метод лечения, следовательно, помощь должна быть только целевой и адресной. В связи с этим возрастает роль альтернатив и управления клинической ситуацией. А это и есть МКП — концепция, направленная на кровесбережение, профилактику и лечение анемии и гемостазиопатии, управление кровопотерей и рисками, нетрансфузионную коррекцию и иные альтернативы при оказании ТП.
Кровесберегающие технологии
Одно из важных звеньев МКП — сокращение кровопотерь, в том числе диагностических, с влиянием на объем ТТ. Так, пробирки для забора крови малого объема могут снизить объем кровопотери и количество трансфузий без влияния на лабораторный анализ. Согласно данным рандомизированного клинического исследования STRATUS (JAMA, 2023), после перехода от пробирок стандартного объема к пробиркам малого объема снижается количество перелитых единиц эритроцитных компонентов крови (ЭКК) в отделении интенсивной терапии (абсолютное снижение на 9,84 единицы эритроцитов на 100 пациентов).
Кровесбережение обеспечивается и применением реинфузии аутологичной крови, ее компонентов. Современная аппаратная реинфузия позволяет обеспечить сохранение и безопасный возврат собственных эритроцитов пациента, значительно повышая эффективность и безопасность ТП, сокращая риски ТР и ПТО.
В РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь большое внимание уделяется вопросам клинической трансфузиологии, в том числе кровесбережению, активно используется аппаратная реинфузия, что позволило изменить структуру потребления эритроцитов за последние годы, стойко увеличив долю реинфузии аутологичных эритроцитов более 30 % от годового общего объема перелитых эритроцитов.
Соответственно, этот подход и технология позволяют значительно сократить потребление аллогенных эритроцитов и, следовательно, обеспечить сохранение донорского потенциала.
Управление клинической ситуацией
На примере профилактики и коррекции нарушений гемостаза (фармакологических, гемодилюционных, дефицитных) можно говорить об управлении клинической ситуацией, своевременно обеспечивая баланс про- и антикоагулянтного звена и профилактику осложнений. Сценарий ТП здесь может быть разный, но также должен основываться на прогностической эффективности и безопасности. И управление напрямую зависит от своевременной объективной ситуационной диагностики и динамического мониторинга эффективности/безопасности, например, антикоагулянтной/антиагрегантной терапии; выбора методов диагностики (агрегатограмма, тромбоэластограмма, др.), выбора целевых методов и средств коррекции с приоритетом нетрансфузионных. Подобная тактика активно используется и позволяет предотвратить/сократить осложнения и потребление компонентов донорской крови.
Так, наблюдается изменение структуры потребления компонентов донорской крови даже на фоне роста хирургической активности, в том числе высокотехнологичных вмешательств, — снижение потребления свежезамороженной плазмы (СЗП), альтернативой которой зачастую являются целевые лекарственные препараты. Аналогичные подходы должны быть приоритетом и в профилактике/лечении анемии, в том числе периоперационной, что также обеспечивает сокращение потребности в аллогенных эритроцитных компонентах крови. При этом прослеживается необходимость и важность взаимодействия лечащего врача с коллегами иных специальностей и подразделений.
Врачебное взаимодействие
Принимая решение о выборе тактики ТП (метода и средств диагностики, профилактики и лечения), важно ответить на многие вопросы: что выбрать? как выбрать? где взять? как обосновать? как использовать? как оформить? как оценить результат?
Безусловно, нужно понимать, с кем посоветоваться, как не причинить ущерба, не нарушить права пациента и кто в ответе за результат.
На всех этапах оказания ТП необходимы клинико-лабораторный мониторинг и персонифицированный подход, соответствующий текущей и предстоящей клинической ситуации. Важно оценить клинико-лабораторный статус пациента, в том числе иммуногематологический, анамнез, коморбидность, риск/наличие синдромов (анемического, коагулопатического, тромбоцитопенического), степень тяжести, этиологию, прогностическую безопасность и эффективность выбираемого метода профилактики/коррекции, обеспечив минимизацию ТТ и рисков, рассмотрение возможных альтернатив и определение приоритетов.
Становится очевидно, что ТП требует взаимодействия не только лечащего врача и клинического трансфузиолога, но и врачей иных специальностей. Междисциплинарное взаимодействие определенно эффективно для полной объективной оценки клинической ситуации и принятия наилучшего решения в рамках МКП.
Таким образом, выбор и применение той или иной стратегии при оказании ТП требует междисциплинарного взаимодействия, учета персональных мнений и в то же время коллегиальных решений, персональной и корпоративной ответственности в рамках юридической вертикали, что в итоге будет обеспечивать качество ТП с сокращением переливаний аллогенной крови, ее компонентов.
Пациент = потенциальный реципиент
Несмотря на приоритет профилактики и нетрансфузионных методов коррекции состава, свойств и функцийкрови, каждый наш пациент — это потенциальный реципиент крови и ее компонентов, поэтому важно быть всегда готовым к проведению ТТ, но прибегать к ней исключительно в случае неэффективности или недоступности нетрансфузионных методов.
Эффективная практика
Эффективность практической работы в области ТТ подразумевает:
- профилактику сенсибилизации к клинически значимым антигенам групп крови;
- расширенное фенотипирование, выбор наиболее совместимой (идентичной) крови;
- генотипирование;
- прогноз потребности в компонентах конкретной группы крови, фенотипа;
- учет общего клинического контекста и альтернативных методов лечения при принятии решений о ТТ в отношении конкретного пациента;
- коммуникацию между лечащим врачом и клиническим трансфузиологом.
Доступный резервный запас крови, ее компонентов — необходимое условие для безопасности пациента и врача. Вовремя сделанная заявка и наиболее близкое расположение резерва крови, ее компонентов обеспечивает своевременное оказание ТП и минимизирует риски, в связи с чем организация здравоохранения, оказывающая ТП и осуществляющая клиническое использование донорской крови и ее компонентов, обязана формировать их запас.
При этом существенное значение приобретает управление запасами и рациональное использование крови, ее компонентов (см. рисунок), что в том числе зависит от реализации законодательства в части их возврата/обмена/передачи, а также использования в учебных и научных целях.
Обеспечение качества
Динамическое развитие клинической трансфузиологии и изменения в законодательстве повышают требования к личной и корпоративной профессиональной компетенции, ответственности и менеджменту качества .
Требования к ТП как к составляющей высококвалифицированной и доступной медпомощи, с использованием современных (альтернативных) медицинских технологий, направленных на права пациента, безопасность и эффективность, — это МКП.
Система постоянного мониторинга и оценки качества включает оценку доступности и обоснованности ТП, законности, контроль эффективности и безопасности, непрерывное образование и повышение компетенции, профессиональную реализацию и коммуникацию специалистов.
Система постоянного наблюдения для повышения качества ТП, мониторинг, аудит и оценка ее качества в больничной организации здравоохранения (БОЗ) включают внутренний контроль (его осуществляют администрация, комиссия по контролю за медицинским применением крови, ее компонентов, врач-трансфузиолог, лечащий врач (самоконтроль), экспертиза качества медпомощи) и внешний (ГУЗО, Минздрав, межведомственная рабочая группа по проверке эффективности функционирования системы здравоохранения в части оказания медицинской помощи населению, свою роль играет и аккредитация учреждения). Внешний мониторинг осуществляется также специалистами организаций службы крови в случае организации возврата крови, ее компонентов, когда может быть проведен мониторинг холодовой цепи и условий хранения, прослеживаемости крови и ее компонентов.
Недостатки и нарушения законодательства, клинических протоколов диагностики и лечения, а зачастую и просто здравого смысла выявляются в производственной и клинической трансфузиологии на всех этапах организации и деятельности, диагностики, профилактики и лечения. При этом объективный анализ, признание дефектов ТП и их причин и есть путь к устранению недостатков и повышению качества ТП. Этому способствуют максимальное исключение факторов и условий риска, а также минимизация факторов и условий, не подлежащих исключению.
Организация ТП в Беларуси
Трансфузиологическая помощь в нашей стране оказывают БОЗ, в составе которых функционируют кабинеты/отделения трансфузиологии. Количество должностей врача-трансфузиолога невелико, они введены в штатное расписание не всех БОЗ. Притом что качество ТП характеризуется в том числе качеством работы врача-трансфузиолога и снижением потребления донорской крови, ее компонентов, существует парадокс: расчетное количество должностей врачей-трансфузиологов зависит непосредственно от количества переливаний за прошедший период, и чем их меньше — тем меньше должностей клинических врачей-трансфузиологов. Значит количество специалистов не увеличивается, несмотря на потребность в компетенциях и участии в лечебно-диагностическом процессе.
Компетенции и навыки врача-трансфузиолога БОЗ и организации (подразделения) службы крови отличаются на уровне целевых компетенций, основных целей, задач и функций и, соответственно, не могут быть взаимозаменяемыми.
В первом случае это участие в лечебно-диагностическом процессе, оказание медицинской (трансфузиологической) помощи пациентам, мультидисциплинарное взаимодействие и координация ТП, во втором — своевременное достаточное обеспечение потребности государственного здравоохранения в крови, ее компонентах, лекарственных средствах и изделиях медицинского назначения из крови, ее компонентов, с соответствующей заготовкой и обеспечением их качества. Общее для обеих служб — обеспечение холодовой цепи и качества продуктов крови, прослеживаемость на этапах их обращения.
Как стать трансфузиологом?
Для того чтобы стать клиническим трансфузиологом в Беларуси, необходимо получить диплом о высшем медицинском образовании по специальностям «Лечебное дело» или «Педиатрия», окончить интернатуру по лечебной специальности, пройти переподготовку по специальности «Трансфузиология», повышение квалификации в ИПКиПКЗ БГМУ.
Есть также возможность обучения в симуляционном центре РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь («Клиническая трансфузиология в практике врача-специалиста. Менеджмент крови пациента» (5 дней), «Иммуногематология и клиническая трансфузиология в практике медицинской сестры» (2 дня)). Также для врачей-трансфузиологов БОЗ, как и для других специалистов, необходимы опыт клинической работы и должностной ответственности.
Специалист, работающий в кабинете (отделении) трансфузиологии БОЗ, выполняет организационно-методическую, экспедиционную, клиническую лечебно-диагностическую и контрольно-аналитическую функции в части ТП. Обязанности врача-трансфузиолога БОЗ включают обеспечение специальной компетенции с организацией ТП и участием в ее оказании, лечебно-диагностической и методической помощи, локальную подготовку специалистов, а также обеспечение взаимодействия, контроль, анализ и координацию ТП.
Выводы
Качество ТП зависит от определения потребностей, целей и задач БОЗ в части клинической трансфузиологии; целей, задач и функций кабинета/отделения трансфузиологии; интеграции в практическую деятельность врача — клинического трансфузиолога и концепции МКП.
Для эффективной реализации концепции МКП важно обеспечить соответствующие компетенции, условия и возможности, изменение культуры организации и оказания ТП, распространение принципов/рекомендаций по МКП. Необходимо наличие клинического врача-трансфузиолога и иных врачей-специалистов, ориентированных на ТП и МКП, междисциплинарное взаимодействие. Также нужны выявляемость и персональная работа с пациентами, ситуациями и процедурами повышенного риска кровопотери, анемии и гемостазиопатии.
Обеспечение качества ТП подразумевает единый регламент, включая:
- дифференцированный подход к выбору, обоснованию и применению прогностически безопасных и эффективных методов и средств коррекции состава, свойств и функции крови;
- анализ объема, структуры и качества ТП;
- управление качеством ТП;
- выявление участков/этапов ТП, нуждающихся в улучшении;
- обратную связь со специалистами службы крови.
Подход к оказанию ТП должен быть ориентированным на пациента, мультидисциплинарным, коллегиальным, профилактическим, доказательным, комплексным, ориентированным на результат лечения.
В достижении оптимальных результатов ТП помогут:
- польза/риск-ориентированное мышление;
- персонализация диагностики, мониторинга и терапии;
- приоритет профилактики и нетрансфузионных методов коррекции состава, свойств и функций крови, но абсолютная готовность к проведению ТТ с наличием доступного банка крови;
- соблюдение медико-правовых и этических аспектов;
- согласованная и клинически обоснованная законодательная база.