Психическое состояние человека во время пандемии COVID-19 подвергается воздействию мощного стресса, который связан со многими факторами: высоким уровнем тревоги, неопределенностью, разнообразием информации, порой недостоверной, изменением образа жизни и привычек, опасением за жизнь и здоровье близких.
Более того, переболевшие COVID-19 нередко сталкиваются с проявлениями так называемого постковидного синдрома, для которого характерны стойкие физические, соматические и психоэмоциональные нарушения. Чем тяжелее COVID-19 воспринимается человеком, тем выше вероятность развития психоэмоциональных нарушений, в том числе психических и поведенческих расстройств. С учетом того, что они могут длиться не один год, своевременная диагностика и лечение таких пациентов приобретают особую значимость.
Мы пригласили группу экспертов обсудить эту проблему за круглым столом в редакции «Медвестника».
Видео Андрея Воскресенского, «МВ».
Важный документ
Вадим Сушинский: Постановлением Минздрава от 02.03.2020 № 13 утвержден клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с психическими и поведенческими расстройствами врачами общей практики». Документом определен объем медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики при выявлении расстройств состояния психического здоровья.
Почему появился этот документ? Международный опыт показывает, что пациенты, имеющие те или иные психические и поведенческие нарушения, не всегда попадают к врачам-психиатрам или психотерапевтам. Как правило, первые, кто сталкивается с ними, — это врачи общей практики. Иначе говоря, специалисты, оказывающие первичную медицинскую помощь.
Елена Тарасевич: Пациенты с психическими и поведенческими расстройствами неоднократно обращаются к врачам разных специализаций, прежде чем попасть в поле зрение психотерапевта или психиатра. Они пытаются решить свою проблему, понять, есть ли нарушения в состоянии здоровья и как их можно вылечить, нередко требуют максимального обследования у самых разных специалистов.
Во многом причина этого — нежелание самих пациентов обращаться за помощью к психологам, психиатрам или психотерапевтам, стойкое непонимание, почему они со своими проблемами учащенного сердцебиения, страха и тревоги, паники должны идти к врачам этой специализации. И они идут к ВОП или другим специалистам, но не к нам.
Александр Пырочкин: В практике кардиолога всегда были пациенты, которые в первую очередь нуждаются в помощи врачей психотерапевтического профиля. Сейчас, в том числе и из-за пандемии COVID-19, их количество, к сожалению, выросло в разы. Примерно 50–60 % на амбулаторном приеме — это люди, которые в той или иной степени нуждаются в психологической помощи.
Тревожные последствия COVID-19
Стресс по-разному воздействует на организм человека, во многом это зависит от особенностей нервной системы. Если адаптационные способности оказываются недостаточными, могут сформироваться не только психологические проблемы, но также психические и поведенческие расстройства.
По словам Елены Тарасевич, психоэмоциональные нарушения, которые сопряжены с коронавирусной инфекцией, значительно снижают качество жизни пациента, а в некоторых случаях утяжеляют основное заболевание, отдаляют улучшение.
Е. Т.: Это и нарушения сна, снижение памяти и концентрации внимания, что приводит к расстройству адаптации. Люди просто не могут приспособиться к нормальной жизни после перенесенной, особенно тяжелой, коронавирусной инфекции. Безусловно, риск развития психоэмоциональных нарушений обусловлен не только тяжелым течением инфекции, но и наличием стрессовых внешних факторов, а также уже существующих психологических проблем.
Коронавирусная инфекция оставляет глубокий след в виде стрессовых, затяжных тревожных расстройств. Это и депрессивные эпизоды, с которыми я в своей практике сталкиваюсь почти ежедневно, и невротические нарушения, личностные деформации, астенический синдром, который может протекать довольно длительное время.
Например, зарубежные ученые предположили, что астенический синдром может длиться от года до двух и даже трех лет в перспективе. А ведь астенический синдром в виде выраженной утомляемости отражается на всех сферах жизни человека, на состоянии его самочувствия и здоровья, интеллектуального и физического, вплоть до развития психосоматических нарушений. Любому человеку сложно с этим смириться.
В. С.: В период пандемии актуальной стала такая форма психических заболеваний, как расстройство адаптации. Причем, хочу особо подчеркнуть, актуальной для всех, без деления на пациентов и врачей. Когда мы столкнулись с этой инфекцией, все чувствовали себя настороженно, жили под постоянным давлением неизвестной во многом болезни.
Адаптационные расстройства возникают в ответ на воздействие самых разных психотравмирующих факторов, с которыми человек каждый день сталкивается в повседневной жизни. Сегодня это еще и угроза заражения вирусом, а также само заболевание и его последствия.
У расстройства адаптации могут быть самые разные проявления: от умеренного снижения настроения, уверенности в себе, продуктивности в повседневных делах, проявлений тревоги в виде мышечной скованности, двигательного беспокойства, сердцебиения вплоть до обострения соматических заболеваний, в том числе артериальной гипертензии.
А. П.: Да, я бы отметил рост заболеваемости и усугубление течения артериальной гипертензии. Этот фактор риска развития сердечно-сосудистых катастроф мы можем контролировать. Однако если раньше пациенты спокойно принимали лекарственные препараты, контролировали уровень артериального давления, то из-за расстройства адаптации на той же самой терапии цифры сегодня у них зашкаливают. Причем даже тяжесть перенесенной коронавирусной инфекции роли не играет.
Еще одна из самых распространенных жалоб наших пациентов — чрезмерная синусовая тахикардия. Частый пульс без явной на то причины. Жалуются также на постуральную ортостатическую тахикардию, когда утром после пробуждения и смены положения тела на вертикальное вдруг в течение 10 минут пульс учащается на 30 и более ударов в минуту у взрослых или выше 40 у детей. При этом артериальное давление не опускается. Вегетативная дисфункция после вирусной инфекции, приводящая к этим проявлениям, является результатом повышенной активности катехоламинергической системы и влияния воспалительных цитокинов, аутоантител к ионным каналам при отсутствии явных изменений в сердце.
Звенья одной цепи
На протяжении 10 лет, с 1994 по 2004 год, 260 ученых наблюдали за состоянием пациентов, которые перенесли инфаркт (исследование INTERHEART). Одновременно шло наблюдение за контрольной группой, состоявшей из такого же числа участников, у которых не было болезней сердца. Всего в рамках исследования обследовали 30 тысяч человек, проживающих в более чем 50 странах мира: мужчины и женщины разных возрастов, придерживающиеся разных режимов питания, с разными привычками и образом жизни.
В ходе исследования выяснилось, что на развитие болезней сердца независимо от пола, возраста и места проживания оказывают влияние 9 факторов риска, в том числе психологические факторы. Так, депрессия и стресс повышают вероятность инфаркта более чем в 2,5 раза, что по значимости близко к курению.
В. С.: Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению артериальной гипертензии в последней редакции 2018 года включают в качестве самостоятельного риска развития артериальной гипертензии психоэмоциональный стресс. Это прямое отражение тех научных изысканий, которые еще раз подчеркивают связь соматики и психического состояния человека.
А. П.: Хронический стресс является триггером многих сердечно-сосудистых заболеваний — артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и других. Мы знаем, что хронический стресс приводит к увеличению количества инфарктов миокарда, инсультов.
Более того, пациенты, которые уже перенесли какую-либо сердечно-сосудистую катастрофу или хирургическое вмешательство на сердце, постоянно испытывают тревогу. И в этом состоянии у них нет приверженности к лечению. Они не хотят принимать препараты, которые им назначает специалист, не желают менять свой образ жизни. Поэтому, на мой взгляд, помимо основной терапии кардиоваскулярных заболеваний для улучшения прогноза в будущем важно использовать также препараты, которые оказывают воздействие на психологическую сферу.
Е. Т.: Хочу добавить, что само по себе повышение артериального давления и частоты пульса вызывает у наших пациентов крайне выраженную тревогу, что очень часто переходит в паническое расстройство. Человек уже не может успокоиться самостоятельно. Он принимает антигипертензивные препараты, а тревога все равно зашкаливает. В итоге развивается так называемая тревога предвосхищения, мол, все равно будет плохо — и сейчас, и потом... На этом фоне учащается пульс, повышается артериальное давление, могут возникать экстрасистолы, тремор конечностей, сухость во рту, пропадать аппетит или появляться задержка дыхания и отсутствие полноты вдоха. Все это провоцирует панические атаки. Человек без конца ходит по врачам, проходит различные обследования, которые ничего патологического не выявляют, а состояние не улучшается.
В. С.: Отмечу, что не стоит путать острый стресс с расстройством адаптации.
Е. Т.: Да, острый стресс проходит в течение нескольких часов, максимум суток или двух и достаточно редко переходит в посттравматическое стрессовое расстройство, только лишь при наличии патологического преморбидного фона, через 6 месяцев от своего дебюта.
Расстройство адаптации также диагностируется не сразу, а спустя 4–6 месяцев от начала первых признаков психоэмоциональных нарушений. Как правило, к нам приходят уже обследованные пациенты, у которых нет органической патологии (как я говорила выше, такие люди прошли все возможные обследования). Мы начинаем свое лечение, чтобы облегчить соматические проявления.
Один из ключевых моментов в терапии — использование анксиолитиков, чтобы снизить уровень тревоги, других клинических проявлений этого состояния. Безусловно, мы обучаем пациентов и психотерапевтическим методикам самопомощи. Однако все это возможно лишь в том случае, если врач другой специализации направил к нам либо человек пришел сам. В противном случае состояние у таких пациентов нестабильное либо тяжелое. Они все время обращаются к врачам и вызывают скорую медицинскую помощь без надобности.
Диагностика и клинические проявления
В. С.: Возвращаясь к вопросу о диагностике и лечении пациентов с психическими и поведенческими расстройствами врачами общей практики, хочу подчеркнуть важность и обязательность проведения дифференциальной диагностики. Прежде всего речь идет о депрессии и генерализованном тревожном расстройстве.
Обязательным элементом диагностики является оценка суицидального риска. Потому что расстройства адаптации, как и другие формы психических и поведенческих расстройств, ВОП может вести только тогда, когда у пациента он низкий. Есть замечательные методики оценки такого риска, которые представлены в клиническом протоколе. Кроме того, на сайте РНПЦ психического здоровья опубликована доступная для врачей общей практики методика оценки суицидального риска. Поэтому если к нам пришел пациент с жалобами, например, на тревожность, мы должны в том числе оценить этот риск.
Е. Т.: Все верно. Сегодня у каждого доктора лежит на столе таблица оценки суицидального риска, она очень проста в использовании, доступна для каждого специалиста.
В. С.: Когда мы говорим про факторы, которые могут привести к расстройствам адаптации, сложно выделить какой-то один. Они все очень разнообразны. Порой даже неосторожное слово может спровоцировать целый каскад реакций, которые впоследствии приведут к развитию тех или иных психологических и поведенческих нарушений. Поэтому при разговоре со своими пациентами я рекомендую врачам проявлять чувство такта. Очень важно, чтобы любая информация, будь то о результатах диагностических обследований, необходимости проведения госпитализации или хирургических вмешательств, должна быть донесена в такой форме, чтобы это не вызвало у пациента ни паники, ни тревоги, не привело к усугублению состояния.
Е. Т.: Корректность по отношению к пациенту, внимательность и забота обязательно должны присутствовать: да, есть нарушения, но мы обязательно справимся с ними. У страха глаза велики, и психологическое состояние пациента может значительно ухудшиться, если диагноз был озвучен некорректно.
Однако у «медали» есть и другая сторона. Да, существуют проблемы деонтологии. Однако появилась особая категория пациентов, которые приходят к врачу уже в состоянии тревоги и стресса, предварительно начитавшись информации в интернете или соцсетях.
А. П.: Сейчас к кардиологу приходят не только пациенты с соматическими заболеваниями или те, кто перенес коронавирусную инфекцию. Приходят здоровые люди, которые решили пройти обследование. Однако, получив на руки результаты, они начинают искать информацию извне еще до прихода к специалисту. В результате только название «митральная регургитация» у них вызывает стресс, а диагноз «аномально расположена хорда» провоцирует высокий уровень тревоги. Из-за этого пациенты приходят к нам уже с серьезными психологическими проблемами, а у кардиолога много времени уходит на то, чтобы шаг за шагом объяснить, почему этого не стоит бояться и что в ряде случаев это вариант нормы.
Возможности фармакотерапии
Терапия психических и поведенческих расстройств всегда подразумевает комплексное лечение с использованием возможностей фармакотерапии и психотерапевтического воздействия. В любом случае нужен индивидуальный подход к каждому пациенту.
В. С.: Очень важно, чтобы врачи и пациенты понимали, что мы можем лечить и успешно лечим психологические и поведенческие расстройства.
Е. Т.: Лечение таких пациентов всегда комплексное. И все-таки прежде, чем начать лечение с помощью психотерапевтических методов, мы используем медикаментозную терапию. В частности, прием анксиолитиков. У нас распространено мнение, что все психические расстройства должны лечить только психиатры. Но назначать анксиолитики могут врачи любых специализаций.
Самый простой препарат — адаптол. Он уменьшает тревогу, нервное напряжение, раздражительность, не имеет активных метаболитов, не накапливается в организме, а значит не вызывает привыкания и зависимости. Это безопасный безрецептурный препарат. Он обладает прекрасным вегетостабилизирующим действием, улучшает настроение и снижает тревогу. У него быстрый период воздействия. Используя этот анксиолитик, мы готовим пациента к применению психотерапевтических методик, которые могут быть самыми разнообразными. Главное — индивидуальный подход к каждому пациенту.
В. С.: Хочу еще раз отметить, что пациенты, имеющие разные психические расстройства, в том числе адаптационные, чаще всего не доходят до врачей психотерапевтического профиля. Поэтому нужно понимать, что определенную роль в диагностике и лечении таких расстройств должны взять на себя другие специалисты, и новый клинический протокол как раз и позволяет нам это сделать.
В клиническом протоколе информация донесена понятно и доступно, позволяет врачу пошагово провести весь алгоритм медикаментозной помощи. Да, у нас много поликлиник, в которых есть кабинеты психотерапевтической помощи. Однако, и я хочу, чтобы врачи общей практики меня услышали, нельзя ждать, когда пациент все-таки дойдет до психиатра. Это может затянуться на месяцы, а то и годы. Уже с первого приема мы можем говорить о назначении лекарственных средств. Это позволит эффективно помогать нашим пациентам при расстройстве адаптации.
Е. Т.: Тем более что согласно клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов с психическими и поведенческими расстройствами врачами общей практики» (постановление Минздрава от 02.03.2020 № 13) рекомендовано назначение мебикара (адаптола) пациентам с адаптационными расстройствами. Этот препарат хорошо влияет на сон, корректирует артериальное давление, улучшает функцию сердечно-сосудистой системы за счет анксиолитического действия. Его невозможно передозировать, он не обладает выраженной седацией. Кроме того, безопасность этого препарата позволяет назначать его на длительный срок — 1–2 месяца. У него нет синдрома отмены.
А. П.: Отмечу, что нередко кардиологи вынуждены использовать небензодиазепиновые транквилизаторы в качестве дополнения к основной терапии. Однако здесь важно учитывать вероятность межлекарственного взаимодействия.
Многие наши пациенты принимают огромное количество лекарственных средств, которые им жизненно необходимы. Это антиагреганты, липидоснижающие препараты, бета- и адреноблокаторы и другие. На фоне такого количества лекарственных средств, когда решается вопрос о назначении еще и анксиолитика, учитывается факт межлекарственных взаимодействий. У мебикара (адаптола) их нет. Это очень важно. Он может быть назначен практически любому пациенту.
А вот когда идет речь о назначении антидепрессантов, это все-таки должен делать профильный специалист. Антидепрессантов огромное количество, и многие из них могут быть небезопасны.
Е. Т.: Полностью согласна. Узкие специалисты могут и не знать всех нюансов их применения. Например, есть антидепрессанты, которые должны назначаться не менее чем на полгода, потому что их воздействие на нейроны головного мозга идет постепенно. Кроме того, все еще живы мифы среди пациентов о привыкании и развитии зависимости. Поэтому препараты этого класса все-таки должен назначать профильный специалист.
В. С.: Важным моментом является динамическое наблюдение за пациентом. Особенно при назначении любых групп препаратов. Так, в кардиологии есть лекарственные средства, за которыми тянется шлейф определенного влияния на психоэмоциональный статус пациента. Те же бета-адреноблокаторы.
Поэтому, я считаю, неважно, к какому доктору пришел пациент, — мы должны оценить его комплексно. Насколько стабилен или нестабилен его психологический статус, какие есть изменения в его соматическом состоянии. Если у него никак не контролируется артериальное давление, наверное, это повод задуматься о том, что есть проблемы с тревогой. И наоборот, если пришел к психотерапевту — уточнить, а не произошел ли срыв компенсации соматических заболеваний, например, все той же артериальной гипертензии. Для ВОП важно оценивать разные системы организма. Кстати, еще одно значимое преимущество врача общей практики — то, что он может это делать чаще, чем другие специалисты.
Фото экспертов Татьяны Столяровой, «МВ».