У пациентов с такими редкими патологиями, как буллезный эпидермолиз и системная склеродермия, отмечается повышенный риск развития рака кожи. Об особенностях лечения дерматозов и клинических случаях рассказал врач-онколог-хирург РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова Андрей Коврах.
В Беларуси в 2024 году выявлено около 12 тысяч новых случаев рака кожи, что в общей структуре онкозаболеваемости составило 20,5 %. Из них 11,4 % — плоскоклеточный рак.
По данным статистики, в течение последних 10 лет фиксируется рост заболеваемости как среди мужчин, так и среди женщин.
Предшественники карциномы имеют высокий риск перехода в рак, в то время как имитаторы клинически, гистологически могут быть похожи на злокачественные процессы, но являются доброкачественными образованиями. Поэтому кератозы, бородавки, акантомы и другие патологические состояния требуют тщательной дифференциальной диагностики.
Буллезный эпидермолиз
Андрей КоврахК дерматозам с патологической регенерацией относится буллезный эпидермолиз. Это гуппа генетических заболеваний, которая характеризуется наличием мутаций в генах, приводящих к потере основных белков в дерма-эпидермальном соединении.
Пузыри могут появляться на любых участках тела, но чаще образуются в местах трения при незначительной травме, локализуются в дистальных отделах нижних и верхних конечностей. В некоторых подтипах образование пузырей происходит на слизистых пищеварительной и дыхательной систем.
Заболевание манифестирует с рождения или в первые дни жизни. И основным детерминантом тяжести течения являются патогенные мутации в генах, кодирующих критические структурные белки вокруг соединения дермальных и эпидермальных слоев кожи.
Основные типы буллезного эпидермолиза:
- простой EBS (локализованный, генерализованный) — мутации в генах KRT5, KRT14;
- пограничный JEB (Herlitz type, non- Herlitz type) — мутации в генах LAMB3, LAMA3, LAMC2, COL17A1;
- дистрофический DEB (аутосомнодоминантный и аутосомнорецессивный) — мутации в гене COL7A1;
- синдром Киндлер — мутации в гене KIND1.
В настоящий момент специального лечения буллезного эпидермолиза нет. Основное лечение — симптоматическая поддерживающая терапия: уход за ранами, защита от травм, противовоспалительная терапия.
Разрабатываются новые подходы с использованием методов генной и клеточной терапии. В основном они направлены на восстановление белка коллагена 7-го типа (ген COL7A1), который обеспечивает прочную связь дермоэпидермального соединения, либо на уменьшение воспаления.
По данным мировой литературы, буллезный эпидермолиз кратно повышает риск возникновения плоскоклеточного рака, который наиболее часто развивается у пациентов с рецидивно-дистрофическим типом заболевания. У пациентов с буллезным эпидермолизом рак кожи возникает, как правило, на 30 лет раньше, чем у всей остальной популяции.
Клинический случай 1
Пациентка Л., 17 лет, врожденный буллезный эпидермолиз. Наблюдалась у дерматолога с рождения. За 4–5 месяцев до обращения в РНПЦ у нее появилось изъязвление в надлопаточной области слева. Консервативное лечение не принесло результата, и в РНПЦ ОМР пациентка обратилась уже с опухолью больших размеров и опухолевым конгломератом в левой подмышечной области.
Было выполнено хирургическое лечение (удаление опухоли, лимфодиссекция), однако в послеоперационном периоде присоединились септические осложнения, и пациентка умерла в течение нескольких недель после вмешательства.
Клинический случай 2
Пациентка К., 33 года, врожденный буллезный эпидермолиз. Наблюдалась в центре с 1992 по 2016 год. В 33 года впервые был установлен диагноз «плоскоклеточный рак кожи левой стопы» рТ4N0M0G1, 3-я ст. Комбинированная терапия в течение 12 лет закончилась ампутацией стопы по Шопару.
В 2001 году у нее возник плоскоклеточный рак кожи культи 1-го пальца левой кисти, рТ2N0M0, 2-я ст. Хирургическое лечение (экзартикуляция с резекцией дистального участка пястной кости и пластикой раны свободным кожным лоскутом) и криодеструкция также закончились ампутацией левой верхней конечности на уровне средней трети предплечья после второго рецидива в 2009 году.
В 2013 году — рак кожи медиальной поверхности правой стопы, рТ3N0M0, 3-я ст. В результате хирургического лечения и перемещения свободного кожного лоскута отсутствует изъязвление, кожа прочная.
У этой же пациентки в 2014 году снова возник рак кожи, но уже на культе правой кисти, рТ3N0M0, ст. 2. Проведено иссечение первичной опухоли с пластикой СКЛ. Спустя 4 месяца произошел рецидив (продолженный рост опухоли). Лечение: иссечение с пластикой СКЛ.
Спустя еще 2 месяца — новый рецидив, также выполнено хирургическое иссечение с пластикой свободным кожным лоскутом. После удаления, несмотря на патологическое состояние кожи, пластика свободным кожным лоскутом имела отличное приживление.
В 2016-м у женщины развился рак кожи на латеральной поверхности правой стопы (рТ3N1M0, 3-я ст.), и с метастазами в паховых лимфоузлах она была госпитализирована в отделение реконструктивно-восстановительной хирургии РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова для хирургического лечения.
Но ввиду наличия большого количества конкурирующих заболеваний, также связанных с развитием буллезного эпидермолиза (амилоидоз почек, хроническая почечная недостаточность, вторичная анемия, гидроуретеронефроз, двусторонний гидроторакс, геморрагический цистит, гематурия с тампонадой и разрывом мочевого пузыря, анурический синдром), состояние компенсировать не удалось.
Причина смерти: полиорганная недостаточность. Время от установления первичного онкологического диагноза «рак кожи» до смерти — 24 года.
Стоит отметить, что закрытие послеоперационных ран свободным кожным лоскутом имеет хороший функциональный результат и является предпочтительным вариантом пластики ран у данных пациентов.
Клинический случай 3
Пациентка А., 27 лет. Обратилась в РНПЦ в 2018-м. За год до обращения у пациентки появилось изъязвление на коже правой стопы. Через полгода появилось изъязвление в области левого коленного сустава.
Верифицирован диагноз: первично-множественный синхронный рак (плоскоклеточный рак кожи правой стопы, Т3(2)N0М0, ст. 3; плоскоклеточный рак кожи левого коленного сустава Т3N0М0, ст. 3).
Предложено хирургическое лечение в объеме удаления рака кожи в области левого коленного сустава с комбинированной пластикой и ампутация правой стопы, но пациентка от любого вида лечения отказалась и через 7 месяцев от момента установления диагноза скончалась.
Системная склеродермия
Другой вариант дерматоза с патологической регенерацией — системная склеродермия. Это аутоиммунное заболевание, проявление которого связано в основном с ишемией и фиброзом органов и тканей. Пик заболеваемости приходится на возраст 40–60 лет. Этиология неизвестна.
Патология развивается при генетических нарушениях под влиянием экзогенных факторов:
- цитомегаловирус;
- кварцевая и каменноугольная пыль;
- органические растворители;
- некоторые лекарственные средства.
По данным метаанализа 6 оригинальных исследований, при системной склеродермии имеется повышенный риск развития рака молочной железы, легких, мочевого пузыря, печени, кожи в 1,9–2 раза по сравнению с общей популяцией.
Возможен другой вариант — развитие склеродермии как паранеопластического синдрома (когда у некоторых пациентов иммунная система начинает атаковать не только опухоль, но и здоровые ткани организма).
Клинический случай 4
Пациентка Ш., 45 лет. В возрасте 37 лет установлен диагноз «системная склеродермия».
Через 4 года выявлена фибросаркома мягких тканей левой голени, рТ1N0М0, ст. 1. Проведено комбинированное лечение.
На фоне прогрессирования системной склеродермии у пациентки возник плоскоклеточный рак кожи подошвенной поверхности правой стопы, рТ3N0М0, ст. 3. Выполнено удаление с пластикой свободным кожным лоскутом.
Однако через 2 месяца после последней операции у пациентки наблюдалось прогрессирование. Появились метастазы в пахово-бедренных лимфоузлах, выполнена пахово-подвздошная лимфодиссекция.
Через 2 месяца после хирургического лечения — появление в рубце правой паховой области очага рака. Начата лучевая терапия, но была выраженная лучевая реакция. Пациентка настояла на доведении до радикальной (60 Гр). А спустя 2 месяца после окончания лучевой терапии на фоне роста метастаза плоскоклеточного рака в пахово-подвздошной зоне справа пациентка погибла от кровотечения из наружной подвздошной артерии.
От манифестации рака кожи до смерти прошло полтора года.
! Описанные дерматологические патологии характеризуются крайне неблагоприятным агрессивным течением и требуют постоянного внимания со стороны врача-дерматолога.
Информация озвучена на 15-м Съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии (секция «Меланома и рак кожи»).