Злокачественные новообразования в детском возрасте являются второй по значимости (после травм) причиной общей смертности детей в возрасте до 14 лет и первой — среди смертности от болезней. В Беларуси создана четкая система оказания специализированной медицинской помощи детям с онкогематологическими заболеваниями, которая предусматривает централизацию управления и курации пациентов. Многолетний опыт работы отечественных онкологов и коллег из европейских стран доказал эффективность такой модели. Аккумулирование новейших методов диагностики, лечения и реабилитации, высококлассных специалистов и современных материально-технических ресурсов, симбиоз научных исследований и клинической практики позволяют добиваться высоких результатов в лечении детского рака.
Принципиально на успех терапии и прогноз для пациента влияет ранняя диагностика, что подразумевает повышенную настороженность в отношении рака со стороны врачей первичного звена педиатрического профиля, эффективное взаимодействие с пациентами и их родителями, своевременное направление в специализированное медицинское учреждение.
Об особенностях клинических проявлений злокачественных новообразований в детском возрасте, о симптомах, которые нельзя игнорировать, и о том, что делать в случае сомнений, рассказал заведующий лабораторией клинических исследований РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии, профессор кафедры детской онкологии, гематологии и иммунологии БелМАПО, доктор мед. наук Леонид Киселев.
Структура и особенности злокачественных опухолей у детей
Структура онкопатологии детского возраста такова, что ее условно можно разделить на две большие группы: гематологию и солидные опухоли.
- Лейкозы, лимфомы — 41 %
- Опухоли ЦНС — 20 %
- Опухоли забрюшинного пространства — 13 %
- Опухоли мягких тканей — 8 %
- Опухоли костей — 6 %
- Другие (ретинобластома, гепатобластома, герминоклеточные опухоли и др.) — 11 %
Леонид Киселев:
Злокачественные новообразования у взрослых преимущественно имеют эпителиальное происхождение. Эпителий — это зона контакта нашего организма с окружающей средой, постоянно испытывающая на себе негативное воздействие этой среды.
Но новорожденный или, предположим, 3-месячный ребенок еще не успел проконтактировать с вредными факторами окружающей среды. В этом случае причина развития онкологии, как правило, сопряжена с нарушением генетических механизмов, которые далеко еще не разгаданы на сегодняшний день.
Соответственно, очень часто онкопатология у детей сочетается с врожденными пороками развития, сопряжена с приобретенными (постнатально или в процессе эмбриогенеза) или унаследованными (не менее 40 % врожденных злокачественных образований) мутациями.
Также важным отличием, отмечает эксперт, является возможность использования для детей более интенсивных современных режимов химиотерапии. Учитывая высокую чувствительность большинства опухолей к этому виду лечения, данный подход позволяет добиться более высоких показателей выживаемости, чем у взрослых.
Итак, какие клинические проявления могут служить фактором для повышенной настороженности в отношении онкозаболеваний у детей и что делать, чтобы не упустить драгоценное время?
Лейкозы
Одним из симптомов поражения костного мозга является петехиальная сыпь на фоне снижения уровня тромбоцитов в крови. А также нейтропения, у которой схожие с инфекционными проявления, например, повышение температуры тела. Общий анализ крови в данном случае имеет четкие критерии патологического процесса в кроветворной системе: снижение уровня тромбоцитов, нейтрофилов, увеличение уровня лимфоцитов, в некоторых случаях наличие бластов.
К сожалению, иногда этап общего анализа крови по каким-то причинам пропускается. Ту же сыпь лечат мазями, субфебрилитет — противовирусными препаратами… Изредка это даже на время несколько облегчает состояние. Но в итоге приводит к тому, что диагностика затягивается, а патологический процесс прогрессирует и усугубляется.
Леонид Киселев:
Определиться с правильной тактикой действий педиатру или любому другому врачу первичного звена, который работает с детьми, помогают признаки экстрамедуллярного поражения: лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, увеличение узлов средостения, увеличение яичек, гипертрофия десен, лейкемиды на коже, т. е. то, что может быть визуально видно и не предполагает разночтений. Но эти клинические признаки проявляются, к сожалению, уже на более поздних этапах развития заболевания. Я настоятельно советую не забывать про ОАК.
Есть сыпь — назначьте ОАК. Это малоинвазивная и простая процедура, которая может дать ответы на многие вопросы, направить мысль доктора в нужное русло, и у пациента появится больше шансов на адекватное и успешное лечение.
Лимфомы
При диагностике данного вида рака скорость имеет принципиальное, а порой критическое значение.
В первую очередь это касается неходжкинских лимфом (НХЛ).
Неходжкинские лимфомы. В 95 % случаев это высокозлокачественные новообразования, которые имеют крайне агрессивное течение и чаще всего встречаются в младшей возрастной группе 6–10 лет. Если при втором виде лимфом, лимфогранулематозе, счет идет на недели и месяцы, то при неходжкинских лимфомах — часто на дни.
Заболевание отличается быстрой генерализацией процесса с вовлечением костного мозга, ЦНС, преобладанием экстранодальной локализации. К сожалению, у 80 % детей заболевание диагностируется на 3–4-й стадии. Среди симптомов наиболее часто характерны общие, маскирующие заболевание: повышение температуры тела, потеря веса.
В зависимости от локализации различают:
- НХЛ брюшной полости — 35 %. Сопровождаются болью в животе, тошнотой, рвотой. Опухоль пальпируется, может иметь место гепатоспленомегалия, увеличение периферических лимфоузлов, асцит.
- НХЛ переднего средостения — 27 %. Наиболее частые жалобы: кашель, диспноэ, дисфагия, загрудинные боли. Синдром верхней полой вены. Может быть плеврит, перикардит.
- НХЛ периферических лимфоузлов — 12 %.
- НХЛ вальдейерова кольца — 9 %. Чаще затрагивает небные миндалины, характеризуется увеличением одной миндалины.
По словам эксперта, при неходжкинских лимфомах не так часто, как при лимфогранулематозе, но примерно в четверти случаев определиться с правильным диагнозом помогает банальная рентгенография органов грудной клетки. Увеличение средостения — верный признак, который направит мысль врача в верное русло.
Неходжкинские лимфомы очень чувствительны к специальной системной терапии, но до постановки диагноза опухолевая масса может буквально за дни кратно увеличиваться в объеме со сдавлением жизненно важных органов. Такое состояние в ряде случаев при поступлении маленького пациента в стационар требует немедленной интубации, аппарата ИВЛ, срочного начала лечения без получения точной морфологической и молекулярно-биологической характеристики опухоли, что по современным стандартам крайне необходимо для выбора правильного последующего лечения, чтобы не «перелечить» пациента и обеспечить максимально хорошее качество жизни после выздоровления.
В данном случае время не на стороне врача и пациента.
Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина). Пик заболеваемости отмечают ближе к подростковому возрасту — 12–14 лет. Заболевание развивается медленно, месяцами.
Чаще всего поражаются нижне-шейные и над- ключичные лимфоузлы — 70 %, а также медиастинальные — 60 %, подмышечные — 20 %, паховые — 5 %.
Леонид Киселев:
Иногда увеличение лимфоузлов принимают за безобидное в целом воспаление на шее и долго и упорно пытаются лечить антибиотиками, мазями или, что хуже всего, прогреваниями. Такое лечение может приводить к ложноположительным реакциям (как и в случае с лейкозами и петехиальной сыпью), лимфоузлы даже немного уменьшаются. При этом общие симптомы, если есть, также неспецифические (повышение температуры тела, потливость, кожный зуд, потеря веса), иногда не сильно выражены, соответственно, не вызывают особой тревоги.
Так могут пройти месяцы, в течение которых опухоль распространяется по организму. Конечно, курация лимфом на сегодняшний день достигла очень высоких показателей. Как правило, удается спасти большинство пациентов даже с 4-й стадией процесса. Но цена этого спасения — агрессивная химиотерапия, ударные дозы лучевой терапии, которые в последующем — через годы или десятки лет — могут приводить к негативным последствиям вплоть до вторичных опухолей.
Чтобы не упустить время, важно помнить: очень часто при лимфоме Ходжкина поражено средостение. Если есть изменения в лимфатических узлах, назначенная терапия дает незначительные результаты или их нет вовсе — сделайте рентгенографию. Как и в случае с неходжкинскими лимфомами, но с гораздо большей вероятностью ее результат станет ключом к постановке правильного диагноза и направлению пациента к онкологам.
Опухоли брюшной полости
Могут быть представлены большим спектром морфологии.
И нейробластома, и нефробластома, и гепатобластома, и все опухоли брюшной полости характеризуются тем, что они могут вырасти до больших размеров, занимать бо́льшую половину живота и при этом никак не беспокоить ребенка.
Важно не игнорировать даже малейшие признаки возможного неблагополучия: жалобы на боли в животе, увеличение размеров живота, выпирания, припухлости в области туловища, изменения в лабораторных анализах.
Иногда определиться с правильным направлением диагностического поиска помогает синдром Горнера, характеризующийся триадой симптомов: птоз, миоз, энофтальм. Т. е. когда в прямом смысле по лицу ребенка видно, что с ним что-то не так.
Что касается опухоли почки, то к внешним проявлениям, которые должны стать факторами высокой настороженности в отношении онкопатологии, относятся гемигипертрофия и аниридия (красный глаз).
Существенное снижение веса, боли в костях, чрезмерная плаксивость, беспокойство, вялость, повышение температуры тела — это уже клиника запущенного заболевания, нередко метастатическая форма, что влечет за собой гораздо худший прогноз для пациента.
Поэтому любой настораживающий симптом — повод лишний раз показаться доктору, сделать УЗИ брюшной полости.
Ретинобластома
Если красный глаз — это симптом опухоли почки, то желтый — ретинобластома. Она занимает долю в 3 % от всех опухолей детского возраста. Чаще встречается у детей до 3-х лет. Как правило, метастазирует в ЦНС.
К клиническим проявлениям ретинобластомы относятся снижение зрения, образование на глазном дне, желтое сечение зрачка («кошачий глаз»).
Правильная тактика ведения пациента — направление на консультацию к детскому офтальмологу, затем к детскому онкологу.
И это наиболее логичное действие в основном выполняется вовремя, естественно, что родители рано замечают проблему.
Опухоли ЦНС
Занимают второе место среди всех новообразований у детей (около 20 %) и первое среди солидных опухолей.
Условно разделяют на низкозлокачественные и высокозлокачественные.
На долю низкозлокачественных глиом, которые встречаются преимущественно в возрастной группе 6–11 лет, приходится более 50 % новообразований ЦНС у детей. Хирургическое лечение является наиболее эффективным подходом. Пациенты, которым удалось полностью удалить низкозлокачественную глиому, в 97–98 % случаев не нуждаются дополнительно в химио- и лучевой терапии.
К высокозлокачественным относятся:
- медуллобластома — 20–25 %, пик заболеваемости в 5 лет. Опухоль высокочувствительна к химио- и лучевой терапии;
- эпендимома — 5–10 %, дети до 5 лет;
- анапластическая астроцитома и глиобластома — 7 %.
Эпендимома, анапластическая астроцитома и глиобластома отличаются не только высокоагрессивным течением, но и крайне слабо отвечают на химио- и лучевую терапию. Поэтому оптимальным (и фактически единственным) решением является полное хирургическое удаление новообразования, что тем более достижимо, чем меньше размер опухоли.
Клинические проявления опухолей ЦНС:
- симптомы внутричерепной гипертензии: головная боль; тошнота, рвота по утрам (!); застойные диски зрительных нервов;
- очаговая неврологическая симптоматика:
- нарушения двигательной функции,
- нарушения чувствительности,
- экстрапирамидные расстройства,
- нарушения координации,
- паралич черепно-мозговых нервов,
- судороги,
- гипоталамический синдром,
- речевые нарушения,
- нарушения сознания,
- снижение остроты и нарушение полей зрения.
Леонид Киселев:
Как правило, перечисленные выше симптомы проявляются уже при значительных, трудноудалимых размерах новообразования. Поэтому пристальное внимание стоит обратить на тошноту и рвоту у ребенка, особенно по утрам, которые не проходят несколько дней. Сразу оговорюсь, эти симптомы бывают далеко не всегда, причем не всегда именно по утрам. Но это достаточно частый и распространенный ранний сигнал у пациентов с опухолями головного мозга.
По опыту — ребенка пролечили от паразитов, наладили диету (как правило, на это требуется несколько дней), а его все равно тошнит, и состояние особо не поменялось. В этом случае имеет смысл попасть на прием к неврологу и думать о выполнении МРТ головного мозга. При этом не надо сложных исследований, выполнения контрастного усиления, это сделают в специализированных учреждениях в случае обнаружения опухоли. КТ тоже вариант, но сопряженный с лучевой нагрузкой, хоть и минимальной.
Мой совет такой: делайте то исследование, которое можно выполнить быстрее в вашем регионе. Естественно, если сигнал оказался ложным — дай Бог долгих лет этому ребенку, но если «словить» опухоль небольших размеров только с жалобами на утреннюю тошноту и рвоту — во многих случаях это равносильно спасению жизни».
Опухоли мягких тканей
Чаще всего в детском возрасте встречается рабдомиосаркома. Ее разделяют на эмбриональную и альвеолярную.
Эмбриональную рабдомиосаркому, как правило, диагностируют у детей младшего возраста (до 7–8 лет, пик 3–4 года). Опухоль затрагивает видимые органы: голову (носоглотка, параназальные пазухи, глазная орбита), шею, гениталии. Так как новообразование локализуется в местах, отлично доступных для визуализации, такие пациенты попадают к онкологам на относительно ранних стадиях и, соответственно, имеют лучшие результаты лечения.
Леонид Киселев:
А вот альвеолярная рабдомиосаркома характеризуется худшим клиническим прогнозом. Она менее чувствительна к химио- и лучевой терапии, имеет высокий риск метастазирования в легкие, кости, лимфоузлы.
Еще больше осложняет ситуацию то, что пик заболеваемости приходится на подростковый возраст 14–17 лет. Это тот возраст, когда подростки сами решают, о чем говорить родителям, а о чем промолчать. Если появилась какая-то припухлость, они не всегда открыто скажут о ней и тем более покажут. Родители их уже не купают и за подмышки не поднимают…
При этом опухоль может расти относительно медленно, не доставлять сильной боли и дискомфорта… Вследствие этого пациенты с такой патологией нередко попадают к онкологам, когда болезнь зашла слишком далеко, имеет высокую вероятность метастазирования, худший прогноз.
Ключевой фактор ранней диагностики таких случаев — доверительные отношения родителей и подростков и, естественно, внимательность участкового врача-педиатра.
Опухоли костей
Пик заболеваемости приходится на тот же сложный подростковый возраст (10–15 лет), соответственно, ранняя диагностика также зависит от степени доверия в семье и в кабинете врача.
Но существуют и объективные сложности. Так, опухоли костей долгое время могут не иметь клинических проявлений, кроме разве что боли, которая на ранних стадиях возникает периодически и, как правило, после физической нагрузки. Ну, как тут насторожиться — все естественно: переутомился, наверное, вот нога и заболела немного — надо передохнуть, все пройдет…
Интенсивными и постоянными боли становятся по мере прогрессирования заболевания. Могут появиться припухлости в области роста новообразования. При метастазировании в легкие отмечается дыхательная недостаточность, в костный мозг — кахексия, анемия (опять же — это симптомы уже запущенного онкологического процесса).
Леонид Киселев:
Но когда пациент все же попадает к врачу и дело доходит до рентгенологического исследования — важно помнить, что очень часто имеет место иррадиация боли!
Приведу пример. У пациента болело колено, после обращения к врачу по месту жительства был выполнен снимок колена, а там без патологии. Все облегченно вздохнули и пошли мазать мази на больное место, делать массажи и прогревать. Прошло время, а боли остались — иногда слабее на фоне анестетиков, а иногда сильнее.
Через 3 месяца пациенту выполнили КТ колена — и опять без патологии. Только когда было выполнено МРТ-исследование всей конечности, обнаружилось, что опухоль локализовалась в бедренной кости буквально на 3 см выше верхней границы зоны предыдущих рентген- и КТ-исследований. На момент установления диагноза имело место массивное метастазирование процесса. К сожалению, это далеко не первый случай в моей практике.
Принципиально важно при выполнении рентген-исследования области боли и отсутствии там явной патологии, которая могла бы эту боль объяснить, дополнительно выполнить исследование всей конечности, включая суставы выше и ниже пораженного участка. Стандартный рентген одной только области локализации боли — достаточно частая диагностическая ошибка, которая затягивает процесс постановки верного диагноза и начало лечения.
Таким образом, ранняя диагностика онкопатологии у детей — очень сложный процесс вследствие крайне невыраженной симптоматики. Приведенные здесь советы могут быть полезны для раннего обнаружения опухоли — это приведет к уменьшению токсичности лечения со значительным улучшением качества жизни. А в ряде случаев результатом будет спасение жизни.