Внешняя апикальная резорбция корня (ВАРК) является одним из наиболее распространенных последствий ортодонтического лечения. Этот процесс приводит к необратимой потере структуры зуба в области верхушки корня. Тем не менее, при грамотном планировании и ведении лечения риск развития выраженной резорбции можно существенно снизить.
Актуальность проблемы подтверждается и юридической практикой: в структуре судебных разбирательств по ортодонтии резорбция корня входит в тройку наиболее частых жалоб пациентов. Это связано с тем, что данный процесс может влиять как на долгосрочный прогноз зуба, так и на стабильность всего зубного ряда. Особое значение приобретает понимание причин и механизмов развития резорбции, а также факторов, способствующих ее возникновению.
Биологические основы процесса
Евгений ФеоктистовСледует отметить, что клинически пораженные зубы, как правило, остаются бессимптомными и сохраняют жизнеспособную пульпу. Это делает раннюю диагностику особенно важной.
Резорбция корня начинается уже через 2–5 недель после начала ортодонтического лечения (см. рис. 1). Однако рентгенологически она становится заметной лишь спустя 3–4 месяца. В основе процесса лежит дисбаланс между механической нагрузкой и репаративной способностью периапикальных тканей.
При перемещении зуба давление, оказываемое на его корень, может вызывать локальный ишемический некроз периодонтальной связки и формирование гиалиновой зоны. В процессе ее удаления макрофагами возможно повреждение наружной поверхности корня, что и приводит к развитию резорбции.
Важно подчеркнуть, что после прекращения действия ортодонтических сил процесс резорбции, как правило, останавливается. Далее начинают преобладать процессы ремоделирования: лакуны заполняются вторичным цементом, и поверхность корня частично восстанавливается.
Распространенность и степень выраженности
Хотя ВАРК в той или иной степени сопровождает практически любое ортодонтическое лечение, клинически значимые формы встречаются относительно редко.
Для оценки тяжести резорбции используется как качественная, так и количественная классификация (см. рис. 2). В клинической практике принято выделять легкую (до 2 мм), умеренную (2–4 мм) и тяжелую (>4 мм) резорбцию.
Величина резорбции определяется рентгенологически. Средние показатели для различных групп зубов приведены в таблице 1.
Таблица 1. Средняя величина ВАРК по данным литературы.
Этиология и факторы риска
Этиология ВАРК является многофакторной. На ее развитие влияют как индивидуальные биологические особенности пациента, включая генетическую предрасположенность, так и характеристики проводимого ортодонтического лечения.
Для практикующего врача важно не только понимать эти факторы, но и использовать их для выявления пациентов группы риска, а также для своевременного информирования пациента.
Диагностические факторы риска:
- семейный анамнез ВАРК;
- наличие общесоматических заболеваний (эндокринные патологии, заболевания соединительной ткани и др.);
- форма и длина корней (длинные, изогнутые, заостренные);
- вертикальные аномалии прикуса (открытый, глубокий прикус);
- увеличенная сагиттальная щель;
- этнические особенности.
При этом важно отметить, что такие факторы, как инфантильное глотание, бруксизм или привычка грызть ногти, не имеют убедительной доказательной связи с развитием ВАРК. Также не подтвержден повышенный риск у зубов с травмой в анамнезе.
Факторы риска, связанные с лечением:
- величина перемещения верхушки корня;
- длительность лечения;
- лечение с удалением зубов;
- интрузия с опорой на мини-импланты;
- применение чрезмерных сил.
Интересно, что, согласно современным данным, тип ортодонтической аппаратуры (элайнеры, самолигирующие или традиционные брекеты) не оказывает существенного влияния на степень резорбции.
К предполагаемым факторам риска также относят:
- быстрое расширение верхней челюсти;
- межчелюстные эластики;
- челюстно-лицевую хирургию.
Ведение пациентов
Тактика ведения пациентов должна строиться с учетом этапа лечения и степени выраженности резорбции.
Перед началом лечения
На этом этапе ключевое значение имеют:
1. Сбор анамнеза и рентгенодиагностика.
Предпочтение следует отдавать цифровым снимкам высокого разрешения с минимальной лучевой нагрузкой.
2. Информированное согласие.
Пациент должен быть осведомлен о возможных рисках, необходимости контрольных снимков и вероятности недостижения идеального результата.
Во время активного лечения
Если при контрольном обследовании выявляется резорбция:
- при величине 2 мм и более лечение рекомендуется приостановить примерно на 4 месяца — это соответствует циклу ремоделирования костной ткани.
На этот период необходимо:
- удалить активные элементы (дуги, пружины, эластики);
- при необходимости использовать пассивные конструкции для стабилизации результата.
В течение первого месяца снижается активность остеокластов, после чего следует трехмесячный восстановительный период. За это время происходит ремоделирование тканей и восстановление физиологического равновесия.
Важно, что последующее возобновление лечения, по данным исследований, не увеличивает риск дальнейшей резорбции. Однако врач обязан подробно обсудить ситуацию с пациентом и зафиксировать его согласие.
На заключительных этапах лечения
Тактика зависит от степени завершенности случая:
- при минимальном оставшемся перемещении лечение можно продолжить, избегая чрезмерной детализации;
- при необходимости значительных перемещений предпочтительно сделать паузу не менее 4-х месяцев;
- при выраженной резорбции (≥4 мм) требуется взвешенное решение — завершить лечение или прекратить его досрочно.
Во всех случаях важно обеспечить информированность пациента и всей команды специалистов.
После завершения лечения
Если резорбция выявляется после снятия аппаратуры:
- пациент должен быть немедленно проинформирован;
- информация фиксируется в медицинской документации.
После прекращения активных сил резорбция, как правило, останавливается в течение примерно 4-х недель. При этом в период ретенции могут наблюдаться рентгенологические признаки закругления верхушки корня, что является вариантом нормы.
Повторное лечение
В случае рецидива и необходимости повторного лечения тактика должна быть максимально щадящей, особенно при укороченных корнях:
- начинать лечение не ранее чем через 12 месяцев;
- обязательно письменное информирование пациента о рисках;
- максимально точное позиционирование брекетов;
- отказ от жестких дуг;
- сокращение сроков лечения;
- использование несъемных ретейнеров.
При работе с пациентами группы риска следует придерживаться ряда стратегий:
- в отдельных случаях отказаться от ортодонтического лечения в пользу реставрационных методов;
- по возможности исключать из системы зубы с высоким риском;
- минимизировать перемещение корней;
- сокращать сроки лечения;
- устанавливать реалистичные, ограниченные цели;
- тщательно выбирать тактику при удалении зубов.
Долгосрочный прогноз
Закономерно возникает вопрос: каков прогноз «жизни» зубов с укороченными корнями? Современные исследования показывают, что прямой связи между ВАРК и последующей потерей зубов не выявлено. Ключевым фактором остается состояние пародонта.
С анатомической точки зрения апикальная треть корня составляет небольшую часть его общей поверхности, поэтому ее потеря не оказывает критического влияния на опорную функцию зуба.
Клинический опыт также подтверждает, что потеря зубов исключительно из-за укорочения корня встречается крайне редко. Однако возможно увеличение их подвижности и повышенный риск травмы при ударах, что требует использования защитных капп при занятиях спортом.
Выводы
Таким образом, ВАРК следует рассматривать как неизбежный, но управляемый риск ортодонтического лечения. В ряде случаев невозможно полностью предсказать развитие выраженной резорбции, однако грамотная диагностика и тактика ведения позволяют минимизировать ее последствия.
Особое значение имеет информирование не только пациентов, но и коллег-стоматологов: даже при выраженной резорбции долгосрочный прогноз зубов остается благоприятным.
В перспективе развитие методов визуализации, а также внедрение генетических и биомаркерных исследований позволят еще более точно прогнозировать риск ВАРК и индивидуализировать ортодонтическое лечение.
Клинический случай
Пациент 27 лет, обратился для ортодонтической подготовки к протезированию зубов. Был выставлен диагноз: нейтральный прикус, укорочение зубных рядов, частичная вторичная адентия, диастема. На рентгенограмме до лечения (см. рис. 3) корни передних зубов имеют удлиненную форму.
На рентгенограмме после установки дентальных имплантов (см. рис. 4) определяется внешняя апикальная резорбция корней верхних и нижних резцов величиной около 1/3 корня.
После приживления имплантов брекет-система была снята и установлены несъемные ретейнеры. Пациент информирован о необходимости динамического наблюдения. На контрольной рентгенограмме через 3 года после снятия брекетов (см. рис. 5) увеличение степени резорбции не наблюдается.