Многим знакомо неприятное ощущение, когда после длительного рабочего дня за клавиатурой компьютера или другой однообразной работы начинают неметь и покалывать пальцы, а ладонь кажется чужой. Такие же ощущения, будто «руку отлежал», бывают и после сна, нередко это списывают на неудобную позу или остеохондроз шейного отдела позвоночника. Однако за подобной симптоматикой может скрываться одна из самых распространенных туннельных невропатий — синдром запястного канала (СЗК).
Ольга ЛинникПо эпидемиологическим данным, распространенность СЗК составляет от 150 до 276 случаев на 100 тысяч населения, патология чаще отмечается у женщин, чем у мужчин. Пик заболеваемости приходится на возраст 40–60 лет. Сохраняется проблема гиподиагностики: зачастую клинические проявления СЗК ошибочно интерпретируются как вертеброгенная цервикобрахиалгия, что ведет к назначению неадекватной терапии.
Анатомическая ловушка
Запястный канал представляет собой ригидное костно-фиброзное пространство у основания кисти, ограниченное костями запястья и поперечной связкой (retinaculum flexorum). В этом неэластичном канале плотно уложены 9 сухожилий мышц, сгибающих фаланги пальцев. Срединный нерв занимает наиболее поверхностное положение, пролегая непосредственно под прочной и малой эластичной поперечной связкой запястья. Сверху над синовиальными влагалищами сухожилий непосредственно под поперечной запястной связкой находится срединный нерв (см. рис. 1).
Рисунок 1. Как формируется синдром запястного канала.
Ввиду ограниченного объема канала любое сгибание кисти приводит к механической компрессии нерва, который оказывается плотно прижатым к связке под давлением подлежащих сухожильных влагалищ. В норме давление в канале варьирует в пределах 2–10 мм рт. ст., однако при СЗК оно может возрастать до 20–30 мм рт. ст. и выше, особенно при сгибании или разгибании кисти. Повышение внутриканального давления нарушает венозный отток, что сопровождается интраневральным отеком. Развивается ишемия нерва, которая в свою очередь ведет к возникновению фокальной демиелинизации и при прогрессировании заболевания — к вторичной аксонопатии.
Факторы риска
Несмотря на то что СЗК рассматривается как идиопатическое заболевание, имеется ряд факторов риска, способствующих развитию данного состояния. В ряде случаев предрасположенность к СЗК обусловлена структурными изменениями, уменьшающими объем карпального туннеля.
Анатомическими факторами риска могут быть:
- врожденные аномалии (генетически детерминированный узкий канал);
- объемные образования (сухожильные ганглии, липомы, гемангиомы, нейрофибромы), непосредственно сдавливающие срединный нерв;
- травматические повреждения области кисти (переломы костей запястья, вывих в лучезапястном суставе, посттравматические артрозы).
Также СЗК может развиваться на фоне воспалительных и системных заболеваний (синовита, тендовагинита, деформирующего остеоартроза, ревматоидного артрита, подагры). Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз), сахарный диабет, а также состояния, связанные с системной гипергидратацией (беременность, почечная недостаточность, длительный прием оральных контрацептивов или заместительная гормональная терапия) способствуют увеличению внутриканального давления, нарушению микроциркуляции, вторичному отеку и ишемии нерва.
СЗК зачастую связан с механическими факторами и особенностями профессиональной деятельности, предполагающей многократные стереотипные сгибания-разгибания в лучезапястном суставе.
В группе риска традиционно находятся монтажники, упаковщики, плотники, пианисты, художники, стоматологи. Также стоит отметить офисных работников и программистов, длительно испытывающих статическую нагрузку на запястье при работе с клавиатурой и мышью, которая рассматривается как значимый фактор риска в современной эргономике.
Клиническая картина
Симптомы СЗК разнообразны и зависят от степени выраженности патологического процесса. Для удобства клинической диагностики весь спектр проявлений принято классифицировать на три основные группы.
1. Сенсорные расстройства: онемение, покалывание, парестезии в области ладони и в I–IV пальцах кисти. Боли часто носят нейропатический характер, особенно усиливаются в ночное время, значительно нарушая сон. Пациенты вынуждены просыпаться, растирать ладони, встряхивать или размахивать ими, чтобы уменьшить интенсивность боли и выраженность онемения.
2. Двигательные расстройства: парезы I–III пальцев кисти, атрофия мышц возвышения I пальца обычно появляются на более поздней стадии СЗК (см. рис. 2). Пораженной рукой пациентам становится трудно удерживать мелкие предметы, сложно рисовать, застегивать пуговицы, открывать банки.
3. Вегетативные расстройства: могут проявляться отечностью пальцев и кистей, трофическими изменениями кожного покрова, ногтей, изменениями цвета кожи, повышенной чувствительностью к холоду.
Диагностика
Диагноз СЗК является клиническим и чаще всего не требует инструментального или лабораторного подтверждения, так как определить туннельный синдром возможно по симптомам. При опросе следует уточнить давность появления жалоб, наличие общесоматических заболеваний (например, сахарного диабета и патологий суставов), особенностей профессиональной деятельности.
При проведении неврологического осмотра необходимо обращать внимание на наличие атрофии мышц возвышения I пальца, вегетативные изменения кожных покровов кисти (окраска и температура кожи, ее мраморность), оценивать мышечную силу в кисти.
В клинической диагностике СЗК широко используются провокационные тесты (помогают выявить признаки сдавления срединного нерва в области запястья):
- проба Фалена: максимальное сгибание кистей в лучезапястном суставе под углом 90° и их прижатие друг к другу тыльными сторонами на 1 минуту. Возникновение парестезий или онемения в кисти свидетельствует о положительном результате;
- проба Тинеля: легкое постукивание над местом прохождения нерва в запястном канале приводит к появлению «прострелов» и парестезий в области иннервации срединного нерва на ладони;
- тест Дуркана: компрессия пальцем в области проекции запястного канала в течение 1 минуты. При положительном тесте возникают чувствительные и болевые нарушения в зоне иннервации срединного нерва.
С целью подтверждения клинического диагноза, а также уточнения степени поражения срединного нерва выполняется стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ), которая является золотым стандартом инструментальной диагностики СЗК.
Метод основан на стимуляции срединного нерва с помощью электрического тока в определенных зонах. Вызванные таким образом потенциалы регистрируются и анализируются. С помощью исследования можно определить место сдавления нерва, степень поражения двигательных и чувствительных волокон, а также морфологический тип поражения (например, разрушение миелиновых оболочек).
В диагностике нередко используют УЗИ срединного нерва с целью визуализации морфологических изменений нерва и окружающих его структур.
На УЗИ обычно определяются следующие ключевые признаки:
- уплощение нерва внутри запястного канала под удерживателем сгибателей (поперечной связкой) (см. рис. 3);
- снижение эхогенности и эхоструктуры нерва, что свидетельствует об отеке и воспалении (см. рис. 3);
- увеличение площади поперечного сечения срединного нерва непосредственно перед входом в запястный канал (см. рис. 4).
Реже в диагностике СЗК могут применяться рентгенография и магнитно-резонансная томография кисти и лучезапястного сустава, особенно в случае исключения других заболеваний, которые способны имитировать симптомы СЗК. Рентгенография используется с целью исключения травм, остеоартрита или других костных патологий, которые могут вызвать боль и дисфункцию в области запястья. В отличие от рентгенографии МРТ позволяет получить изображение мягких тканей с высоким разрешением, что особенно важно при исследовании нервных структур. Однако применение МРТ в диагностике СЗК ограничено из-за высокой стоимости и трудоемкости по сравнению с другими методами.
Методы лечения и профилактики
Тактика лечения зависит от тяжести симптомов и степени сдавления нерва. В большинстве случаев терапию начинают с консервативных методов. В первую очередь пациента необходимо проинформировать о факторах риска заболевания, дать рекомендации по коррекции повседневной и профессиональной активности (по возможности избегать длительной работы, связанной с повторяющимися движениями и нагрузками на запястье).
Методом, показавшим свою эффективность и безопасность, является ортезирование запястья. Ношение специального ортеза на запястье фиксирует сустав в нейтральном положении и снижает давление на срединный нерв. Особенно важно использовать ортез ночью и во время провоцирующих движений.
В качестве медикаментозной терапии в лечении СЗК используются нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, витамины группы В, диуретики, но следует учитывать, что положительная динамика на фоне приема большинства этих средств сохраняется недолго и слабо влияет на течение заболевания.
В настоящее время самым популярным и эффективным методом лечения СЗК являются локальные инъекции кортикостероидов, которые позволяют добиться быстрого и более длительного терапевтического эффекта.
В данном случае введение кортикостероидов периневрально в область запястного канала оказывает местное воздействие, уменьшая отек и воспаление. Это приводит к более быстрому купированию симптомов. Улучшение состояния после локальной инъекции может наблюдаться до нескольких месяцев.
Вспомогательными методами в терапии СЗК являются физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, ударно-волновая терапия, лазеротерапия, электрофорез или ультразвук с гидрокортизоном на область запястья), иглорефлексотерапия, кинезиотейпирование, мануальная терапия.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения и сохранении стойкой клинической симптоматики в течение полугода проводится хирургическое вмешательство. В основе операции лежит рассечение поперечной связки запястного канала и освобождение срединного нерва от сдавления окружающими тканями.
Существует два основных варианта хирургии — открытая и эндоскопическая декомпрессия.
Открытая методика является более распространенным видом оперативного вмешательства, но может быть сопряжена с риском септических осложнений, развития рубцово-спаечных процессов и более длительным периодом реабилитации.
Эндоскопическая декомпрессия выполняется через небольшой разрез с применением камеры и специальных инструментов. Этот метод позволяет минимально инвазивным способом рассечь поперечную связку запястья. Такой подход обладает преимуществом в виде короткого периода восстановления после операции, что позволяет пациенту раньше вернуться к работе.
Для предупреждения развития туннельного синдрома и во избежание рецидивов рекомендовано соблюдать следующие профилактические меры:
1. Избегать напряжения, растяжения запястий, стараться держать их в прямом положении по отношению к предплечью, особенно при работе за компьютером.
2. При выполнении монотонных стереотипных действий, связанных с постоянным сгибанием-разгибанием запястья, периодически делать перерывы в работе и давать рукам отдыхать.
3. Следить за осанкой, чтобы предупредить чрезмерную нагрузку на запястья.
4. Правильно организовать рабочее место. Необходимо, чтобы во время работы запястья находились в нейтральном положении. Ни в коем случае нельзя упираться запястьями в край стола или жесткую подставку — это повышает давление в запястном канале.
5. Выполнять упражнения для рук: сгибание и разгибание пальцев, встряхивание рук, растяжки запястья, вращательные движения запястьями.
! Важно помнить: при выраженном болевом синдроме выполнять упражнения нельзя. Прежде всего нужно устранить боль, а затем постепенно подключать растяжку и физические нагрузки.
6. Скорректировать факторы риска: снижение избыточного веса, коррекция гипергликемии при сахарном диабете, лечение заболеваний щитовидной железы, устранение или снижение вредных производственных факторов, включающих чрезмерную нагрузку на запястье.