Эффективность антибактериальной терапии в условиях стационара сегодня зависит не только от выбора препарата, но и от глубины анализа данных, получаемых в повседневной практике. Переход от классической доказательной медицины (Evidence-Based Medicine, EBM) к анализу данных реальной клинической практики и формированию на их основе доказательств становится важнейшим инструментом оптимизации лечения. В хирургических стационарах, где проблема антибиотикорезистентности стоит наиболее остро, систематизация таких данных позволяет не просто фиксировать исходы, но и корректировать реальную клиническую практику (Real-World Praxis), снижая риски терапевтических неудач.
RWD и RWE: от данных к решениям
Ирина КожановаВ современной медицине мы все чаще оперируем понятиями данных реальной клинической практики (RWD — Real-World Data) и доказательств, полученных на их основе (RWE — Real-World Evidence). RWD — это любые сведения о состоянии здоровья пациента и процессе оказания помощи, полученные из различных источников: электронных медицинских карт, регистров, страховых баз и даже носимых устройств.
Особый интерес представляют данные об исходах, сообщаемые самими пациентами (PRO — Patient-Reported Outcome). Это отчеты о состоянии здоровья, поступающие непосредственно от больного без интерпретации медиками, что дополняет клинические параметры (биомаркеры, выживаемость) и позволяет увидеть полную картину бремени заболевания.
Сегодня на уровне Евразийского экономического союза уже приняты рекомендации по сбору и анализу таких данных для регулирования обращения лекарственных средств. Достижения в области анализа больших массивов данных позволяют создавать надежные доказательства (RWE), которые служат основой для принятия регуляторных решений.
Проблема цифрового разрыва и разрозненности данных
Одной из главных преград для внедрения RWE в хирургии остается отсутствие системной оцифровки данных.
Мы периодически сталкиваемся с тем, что медицинская документация ведется формально, а разбор проблем происходит только в вопиющих случаях на конференциях.
Но если явление не фиксируется, значит с ним не имеет смысла бороться, а главное — отсутствуют критерии успеха для любых воздействий. Пример — инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи. Без оцифрованного накопления данных невозможно измерить успех борьбы с ними. Проблема также кроется в разрозненности баз данных. Например, база «Клиника» зачастую бесполезна для глубокого анализа фармакотерапии, а специализированные системы вроде WHONET (для анализа микробиологического мониторинга) не всегда масштабируются или интегрируются в общую сеть.
Режим дозирования: почему 8 часов не равно «3 раза в день»
Важнейшим аспектом антимикробной терапии в стационарных условиях является оценка соблюдения режима дозирования, что критично для время-зависимых антибиотиков (бета-лактамов).
В листах назначений мы часто видим запись «3 раза в день», но это не равно «каждые 8 часов». Соблюдение четких интервалов (например, 08:00 — 16:00 — 24:00) необходимо для поддержания концентрации препарата выше минимальной подавляющей (T>MIC). Нарушение этого правила ведет к селекции резистентных штаммов и неудаче терапии.
В итоге может понадобиться несколько смен схем антибиотикотерапии и продление госпитализации. Поэтому очень важным при назначении антибактериальной терапии является не только выбор препарата, но и обеспечение правильности его дозирования.
Важным становится учет фармакокинетических особенностей. Например, цефтриаксон и эртапенем — это редкие примеры бета-лактамных антибиотиков, которые у пациентов с нормальной функцией почек могут вводиться однократно в 24 часа, что снижает риск «ошибок усталости» и нагрузку на персонал.
Режимы дозирования для некоторых антибактериальных препаратов у пациентов с нормальной функцией почек указаны в таблице 1.
Стабильность растворов и продленные инфузии
Еще один нюанс, выявляемый в реальной практике, — стабильность антибиотиков в растворе. Это критично при использовании продленных инфузий для лечения тяжелых инфекций. Важно понимание отсутствия «класс-эффекта» для этого явления.
Так, меропенем менее стабилен по сравнению с другими карбапенемами. Дорипенем сохраняет активность до 8 часов даже при 37 °C. Из всех карбапенемов только общая характеристика лекарственного препарата для дорипенема включает информацию о возможности продленной инфузии. Для других бета-лактамов такое применение является off-label, должно быть обосновано и назначено на основании решения консилиума. Поскольку стабильность раствора антибиотика зависит от температуры, важно расположение флакона или пакета с препаратом на расстоянии от источников тепла, включая тело пациента. Следует отметить, что некоторые антибактериальные препараты имеют высокую стабильность в растворе. В частности, пиперациллин/тазобактам стабилен более 24 часов.
Оптимизированные режимы для карбапенемов при тяжелых инфекциях:
- меропенем: по 2,0 г каждые 8 часов (3-часовая инфузия);
- дорипенем: по 1,0 г каждые 8 часов (4-часовая инфузия).
Стабильность растворов и режимы дозирования для продленной инфузии бета-лактамных антибиотиков (пенициллины, карбапенемы) указаны в таблице 2.
Синергизм против экстремальной резистентности
Данные микробиологического мониторинга показывают угрожающий рост резистентности Klebsiella pneumoniae, продуцирующей карбапенемазы (NDM, OXA-48). В таких случаях обоснованным является использование комбинаций антибактериальных препаратов. При этом мы рассчитываем не только на воздействие антибиотика, но и на синергизм комбинации в отношении устойчивых микроорганизмов.
Так, фосфомицин натрия для внутривенного введения демонстрирует выраженный синергизм с карбапенемами и полимиксинами. В исследованиях in vitro комбинация фосфомицина натрия с меропенемом была эффективна в отношении 95 % изолятов экстремально-резистентной K. pneumoniae. Для другого препарата резерва — колистина — крайне важны нагрузочная доза (до 9–12 млн МЕ) и расчет поддерживающей дозы на основе клиренса креатинина, чтобы избежать нефротоксичности при сохранении эффективности.
При выборе антибактериальной терапии, особенно в случае эмпирического подхода, важно четкое понимание спектра действия препаратов. На основании этого свойства мы предлагаем функциональную классификацию антибактериальных препаратов для применения в стационарных условиях (см. таблицу 3).
Клинические протоколы
Согласно Закону «О здравоохранении», мы обязаны работать на основании клинических протоколов и методов, утвержденных Минздравом. Использование RWE не заменяет протокол, но позволяет врачу более осознанно подходить к выбору терапии в рамках установленных стандартов, индивидуализируя терапию, особенно в сложных клинических ситуациях.
Приказ Минздрава № 1453 от 28 ноября 2025 года «Об организации системы управления антибиотикотерапией в больничной организации» напрямую позволяет индивидуализировать подходы к антибактериальной терапии на основании локальных данных микробиологического мониторинга и локальной фармакоэпидемиологии.