Урогенитальные инфекции у женщин. Нужно ли лечить полового партнера? + аудио

Вагинальные симптомы (выделения, зуд, жжение, неприятный запах) — наиболее распространенные жалобы при обращении к врачу-акушеру-гинекологу во всех возрастных группах пациенток. Будучи проявлением инфекций нижнего отдела генитального тракта, данные симптомы снижают качество жизни женщины, могут стать факторами риска воспалительных заболеваний органов малого таза, ряда осложнений во время беременности и даже бесплодия. Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии с курсом ФПКиП ГомГМУ, кандидат мед. наук, доцент Татьяна Захаренкова рассказала, как в последние годы изменился взгляд на проблему урогенитальных инфекций.

Актуальность

75 % патологических выделений являются признаком неспецифических вульвовагинальных инфекций. Выявить значимого инфекционного агента удается лишь в 51 % случаев. Большинство урогенитальных инфекций вызываются условно-патогенными микроорганизмами. Так, в структуре урогенитальных инфекций бактериальный вагиноз составляет 16–65 %, вульвовагинальный кандидоз — до 30 %. Причем в каждом третьем случае наблюдаются смешанные инфекции, нередко с рецидивирующим течением. У 78–86 % пациенток с аэробным вагинитом при ПЦР-обследовании выявляются и анаэробы. Именно поэтому в последнем пересмотре руководства Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) в схему лечения воспалительных заболеваний органов малого таза включен метронидазол.

Отдельная проблема — это рецидивирующие инфекции. Так, предполагается, что к 2030 году рост заболеваемости рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом (РВВК) составит до 158 млн новых случаев в год. На сегодня в мире от РВВК ежегодно страдает около 138 млн женщин (распространенность — 3 871 на 100 тысяч женщин). В странах с высоким уровнем дохода экономические потери от временной нетрудоспособности в связи с РВВК достигают 14–39 млрд долларов в год. Иногда рецидивы настолько частые, что можно говорить о персистирующей инфекции.

— Активно изучается сейчас влияние нарушений микробиоценоза на такой процесс, как канцерогенез. Доказано, что при наличии бактериального вагиноза увеличивается риск развития высокой степени дисплазии шейки матки. Так, прогрессирование SIL/CIN (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение/цервикальная интраэпителиальная неоплазия) ассоциируется со снижением количества лактобацилл во влагалищном биотопе. При HSIL (тяжелой дисплазии шейки матки) наблюдается значительное увеличение анаэробной флоры (анаэробный дисбиоз), — отмечает Татьяна Захаренкова. — У женщин, у которых нормализуется микробиоценоз влагалища, создаются условия для самоизлечения данного заболевания. И это вполне объяснимо: при наличии нормального микробиоценоза с преобладанием лактобактерий, вырабатывающих перекись водорода и молочную кислоту, уменьшается число анаэробов, вырабатывающих сиалидазу (фермент, разрушающий слизь) и создающих условия для проникновения вируса папилломы человека (ВПЧ) в эпителий шейки матки, а также образующих биологические амины, отвечающие за оксидативный стресс — ключевой механизм в канцерогенезе.

Доказана негативная роль возбудителей бактериального вагиноза при беременности — в развитии самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, внутриматочной инфекции, синдрома задержки роста плода, инфекционной патологии новорожденного, а также послеродовых гнойно-септических заболеваний матери (эндометрит, перитонит, сепсис). При рецидивирующем во время беременности вульвовагинальном кандидозе наблюдаются случаи плацентита, хориоамнионита, преждевременных родов, инфекции новорожденного (конъюнктивит, стоматит, фарингит, поражение легких и кожи, омфалит). При аэробном вагините увеличивается риск невынашивания беременности, внутриутробных инфекций, послеродовых инфекционных осложнений.

ИППП: риски нарастают

27 млн человек в 2018 году приобрели новые ИППП (затраты на лечение составили 16 млрд долларов).

Стоит отметить, фактические данные занижены, т. к. большинство ИППП протекает бессимптомно. При этом ИППП, отмечает эксперт, имеют далеко идущие последствия для сексуального и репродуктивного здоровья. Кроме того, сопряжены с отдаленными затратами на здравоохранение.

В связи с резким увеличением регистрируемых случаев хламидиоза, гонореи, сифилиса, а также инфицирования ВПЧ CDC разработан Национальный стратегический план (на 2021–2025 годы) борьбы с ИППП.

— Еще одна инфекция, по поводу которой позиция в мире неоднозначная, — это микоплазмоз, обусловленный Mycoplasma genitalium. Сегодня многие страны отходят от обследования на M.genitalium. Однако в структуре распространенности возбудителей ИППП M.genitalium составила 16 % у женщин и 17 % у мужчин. В то время как Chlamydia trachomatis встречается у 9 % и 18 % соответственно. Neisseria gonorrhoeae также более распространена в мужской популяции — 4 % (среди женщин — 2 %). Trichomonas vaginalis чаще встречается у женщин — 25 % (у мужчин — 6 %). Это данные исследования 2016 года, в котором участвовали 580 пациентов с ИППП, — уточняет Татьяна Захаренкова.

Возникает вопрос: стоит ли сегодня отменять обследование на M.genitalium? В нашей стране, отмечает специалист, скрининг сохранен для беременных.

В руководстве CDC «Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines» (2021) отмечено: M.genitalium вызывает симптоматические и бессимптомные уретриты у мужчин и является возбудителем примерно 15–20 % негонорейных уретритов, встречается в 40 % персистирующих или рецидивирующих уретритов. M.genitalium может быть обнаружена у 10–30 % женщин с клиническим цервицитом, что сопровождается воспалительной реакцией (с повышением продукции провоспалительных цитокинов), ассоциируется с воспалительными заболеваниями органов малого таза, преждевременными родами, самопроизвольным выкидышем и бесплодием (примерно с двукратным увеличением риска для этих исходов). Таким образом, считает эксперт, игнорировать диагностику M.genitalium не стоит.

Второй вопрос: рекомендуется ли обследование и лечение половых партнеров пациентов с M.genitalium?

— Раньше, когда тесты на M.genitalium не были настолько доступны, лечили и полового партнера, не проводя его обследование. Но сегодня такая диагностика (ПЦР-методом) стала практически рутинной, — уточняет Татьяна Захаренкова. — В руководстве CDC «Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines» (2015) рекомендуется: при доступности диагностических тестов обследование и клиническая оценка ситуации должны предшествовать лечению партнеров бессимптомных пациентов. Если диагностика ограничена, рекомендуется лечить партнеров симптомных пациентов в соответствии с принципами терапии негонококкового уретрита, цервицита; бессимптомные партнеры не должны регулярно лечиться от M.genitalium.

Собственное исследование

Татьяна Захаренкова поделилась результатами исследований, проведенных в рамках отраслевой научно-технической программы на кафедре акушерства и гинекологии ГомГМУ в соответствии с заданием по изучению распространенности инфицирования урогенитальными микоплазмами среди различных контингентов пациентов (пути передачи инфекции).

Как известно, существует не только M.genitalium, которая является абсолютным патогеном. Есть и условно-патогенные мико- и уреаплазмы — Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum. В результате наших исследований мы получили следующие данные: 32,8 % девочек до начала половой жизни были инфицированы мико-, уреаплазмами, заражение произошло от мамы в процессе родов, причем как через естественные родовые пути, так и путем кесарева сечения. Инфицирование беременных мико-, уреаплазмами составило 78,3 %, это говорит о том, что около 45 % случаев заражений происходит половым путем. Что касается M.genitalium: ни у одной девочки до начала половой жизни данный патоген не был выявлен, в то время как среди беременных M.genitalium диагностирована в 12,6 % случаев. В плаценте в 22,4 % случаев присутствовал генетический материал мико- и уреаплазм (M.genitalium — 3,7 %). В результате естественных родов в дыхательные пути новорожденных мико- и уреаплазмы попали в 35,7 % случаев, при кесаревом сечении — в 16,7 %. Но при этом в аспиратах из дыхательных путей детей не была обнаружена M.genitalium. Лечение при выявлении патогена M.genitalium проводится так же, как при обнаружении других ИППП. В случае выявления условно-патогенных микоплазм лечение требуется в случае неблагоприятного акушерского исхода, при подготовке к ЭКО, при симптомной или рецидивирующей урогенитальной инфекции.

Особенности терапии

При выборе местного или системного применения противомикробных и противогрибковых лексредств преимущество отдается местным формам, которые так же эффективны, но обладают меньшим числом побочных реакций. Показания для системной антибактериальной терапии следующие: ИППП, симптомное течение урогенитальной инфекции и выявление представителей условно-патогенной микрофлоры в высоком титре, а также наличие таких осложнений, как невынашивание беременности, бесплодие, инфекционно-обусловленное осложнение беременности, рождение детей с внутриутробными инфекциями, инфекционные послеродовые осложнения у матери.

— Назначаемые антибактериальные лекарственные средства должны быть эффективны в отношении внутриклеточных микроорганизмов, возбудителя гонореи. Важно помнить, что при наличии смешанной инфекции с формированием бактериальной пленки, в которую могут быть включены абсолютные патогены, без дополнительного предварительного разрушения этой пленки невозможно получить эффект от лечения антибиотиками, даже увеличив терапевтическую дозу и кратность воздействия. Это наиболее частые ситуации, когда клиницисты сталкиваются с отсутствием эффекта от проведенного лечения, — акцентирует внимание Татьяна Захаренкова.

Выбор схемы местного лечения урогенитальной инфекции определяется следующими факторами: наличием воспалительной реакции (вагинит или вагиноз), сохранностью лактобацилл, видом выделенных микроорганизмов и их чувствительностью к противомикробным средствам, проводимым ранее лечением, состоянием реактивности организма (наличие сопутствующих заболеваний, иммунодефицитных состояний и др.).

— Широким спектром действия обладают антисептические лекарственные средства для местного применения (хлоргексидина биглюконат 16 мг, деквалиния хлорид 10 мг, повидон-йод 200 мг) по 1–2 свечи вагинально курсом 7–14 дней. Они могут применяться с первого триместра беременности.  Многообещающая стратегия борьбы с устойчивыми микробами, а также биопленками —продленные сроки лечения и повышение эффективности применяемых в настоящее время препаратов с помощью комбинированной терапии, — уточняет Татьяна Захаренкова.

Мультицентровое российское исследование «Терра» (2019) продемонстрировало высокую клиническую (96,5 %) и микробиологическую (97,3 %) эффективность местного эмпирического лечения острого неспецифического вульвовагинита у 430 женщин репродуктивного возраста лексредством, содержащим тернидазол 200 мг (противомикробный препарат, производное имидазола, активен в отношении трихомонад и анаэробных бактерий), неомицина сульфат 100 мг (антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов), нистатин 100 000 МЕ и преднизолон 3 мг (противовоспалительное, противоаллергическое, противоотечное действие).

Комбинированное лекарственное средство, содержащее два бактерицидных антибиотика — полимиксина В сульфат 35 000 МЕ и неомицина сульфат 35 000 МЕ в комбинации с нистатином 100 000 МЕ, позволяет эффективно лечить  аэробные и смешанные вульвовагиниты в течение 6–12 дней, обладая дополнительным эффектом разрушения биопленок, что снижает число рецидивов. Следует отметить отсутствие влияния данных комбинированных лексредств на нормальную микрофлору влагалища. Наблюдаемый эффект восстановления функциональной активности эпителия влагалища и нормализации рН влагалищной жидкости нередко позволяет использовать данные препараты в качестве монотерапии. Тем не менее в случаях отсутствия нормальной микрофлоры влагалища до начала лечения или при использовании системных антибиотиков широкого спектра действия нужно не забывать о восстановлении лактобацилл. Применение местных и пероральных лексредств лактобактерий урогенитального происхождения, а также нормализация микробиоценоза кишечника и гормонального фона, коррекция местного иммунитета позволяют повысить эффективность проводимого лечения, особенно в случаях рецидивирующих урогенитальных инфекций.

К другим вопросам

Почему мужчине и женщине нельзя назначить одно и то же лечение урогенитальной инфекции?

Российские специалисты выполнили сравнительный анализ биотопа эякулята и цервикального канала методом ПЦР в реальном времени с применением тестов «Андрофлор» и «Фемофлор-16». В исследовании участвовали 50 супружеских пар, не использовавших барьерную контрацепцию, не принимавших антибактериальные средства, проходивших прегравидарную подготовку либо страдавших бесплодием, привычным невынашиванием. Средний возраст мужчин — 34 года, женщин — 30 лет. Лишь 8 % супружеских пар имели нормоценоз. В 46 % случаев отклонений от нормального микробиоценоза наблюдалось полное несовпадение у супругов, у 26  % пар биотопы совпали по одному микроорганизму, у 20 % — по двум и более микроорганизмам. Таким образом, лечить мужчину и женщину по результатам обследования одного партнера неправильно. У женщин преобладали Lactobacillus spp., Eubacterium spp., Gardnerella vaginalis, Megasphaera spp./Veillonella spp./Dialister spp., а также Ureaplasma spp., которые встречалась в 3 раза чаще. У мужчин в 4 раза чаще выявлялась Mycoplasma hominis.

Татьяна Захаренкова приводит результаты еще одного российского исследования (2020) касательно большого количества лактобактерий у мужчин: положительный ли это фактор? Так, ученые пришли к выводу, что персистенция лактобактерий у мужчин может являться признаком гормональных нарушений и быть сопряженной с нарушением фертильности. 

Согласно рекомендациям специалистов Международного общества по ИППП (IUSTI, 2018), несмотря на то, что вульвовагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз имеют инфекционное происхождение, их заразность для полового партнера не доказана, и они не относятся к ИППП. Половым партнерам женщин с вульвовагинальным кандидозом при отсутствии у них симптомов кандидозного баланита, баланопостита лечение не показано.

— Однако в прошлом году профессор Михаил Гомберг (Москва) в своем докладе продемонстрировал, что при наличии у мужчин уретрита бактериальный вагиноз наблюдается у 45 % их половых партнерш. При отсутствии у мужчин уретрита бактериальный вагиноз имеют 20 % их половых партнерш, — сообщает Татьяна Захаренкова. — А профессор Александр Свидзинский (Германия), который занимается изучением Gardnerella vaginalis, говорит о том, что сегодня гарднерелла не настолько безвредна и нельзя сказать, что она имеет значение только для женщины. Если точнее, опасность представляет гарднерелла, которая входит в состав бактериальной пленки при бактериальном вагинозе и именно в таком виде может вызывать патологию и у мужчин. Александр Свидзинский привел клинический случай семейной пары, страдающей рецидивирующим бактериальным вагинозом. Оба супруга состояли в другом браке, после чего прошло 17 лет. В новую семью возбудителей бактериального вагиноза принес мужчина.

Александр Свидзинский считает, что бактериальный вагиноз нужно рассматривать как ИППП в том случае, если это действительно вызвано гарднереллой, формирующей бактериальную пленку. Эти бактериальные пленки нередко можно наблюдать у мужчин при уретритах, баланитах, простатитах, орхитах. Часто они имеются при пузырно- и ректовагинальных свищах, а также при эндометрите, вагините, цистите, вульвовагинальном кандидозе у женщин.

Таким образом, дискутируется вопрос о том, чтобы вернуть термин «гарднереллез» для обозначения урогенитальной инфекции, вызванной G.vaginalis у мужчин; разработать клинически значимое разделение гарднерелл на вирулентные (баквагиноз-ассоциированные) и непатогенные, утвердить постулат о том, что половой путь передачи G.vaginalis возможен при наличии биопленок, в которых может присутствовать 10–12 генотипов гарднерелл.

Выводы

• Любая симптомная урогенитальная инфекция у женщин и мужчин требует лечения.
• При ИППП лечение бессимптомного партнера нужно проводить при отсутствии возможности его обследования.
• При рецидивирующих бактериальном вагинозе  и вульвовагинальном кандидозе необходимо обследование полового партнера.