Вирусные конъюнктивиты: как распознать и что делать?

Вирусные поражения конъюнктивы являются одной из наиболее частых причин воспалительных заболеваний глаз, требующих тщательного наблюдения и своевременного лечения. При затяжном течении вирусный конъюнктивит может вызывать серьезные осложнения и влиять на качество жизни пациентов.

 

Об особенностях эпидемиологии и патогенеза, дифференциальной диагностике вирусных конъюнктивитов с другими воспалительными заболеваниями глаз, а также подходах к лечению рассказали специалисты Национального института миопии (Москва) — доктор мед. наук, профессор Сергей Труфанов и кандидат мед. наук, доцент Инна Рикс. Выступления российских экспертов состоялись в рамках вебинара для врачей общей практики.

 

Клинические признаки воспаления конъюнктивы

 

Сергей ТруфановКонъюнктива представляет собой тонкую прозрачную слизистую оболочку, покрывающую внутреннюю поверхность век и переднюю часть глазного яблока (склеру), переходя в роговицу. Состоит из многослойного неороговевающего эпителия (варьирующего по толщине) и стромы (собственная субстанция в виде фиброваскулярной соединительной ткани). Выполняет ряд функций: поддерживает целостность и оптическую прозрачность роговицы; способствует движениям глазного яблока и век; вырабатывает муцин, который служит базальным слоем слезной пленки; содержит добавочные слезные железы. Строма обладает значительным противоинфекционным потенциалом, содержит тучные клетки, лимфоциты, плазматические клетки и нейтрофилы.

 

Инна Рикс— До 80 % воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза приходится на конъюнктивиты — воспалительные заболевания, поражающие конъюнктиву, — рассказал Сергей Труфанов. — Большинство разновидностей конъюнктивита самоизлечимы, редко вызывают стойкое снижение зрения или структурные повреждения, но некоторые прогрессируют и могут привести к серьезным осложнениям. 

 

Клинические признаки воспаления конъюнктивы:

 

• гиперемия (конъюнктивальная инъекция);

• отделяемое (может быть водянистым, слизистым, гнойным или фиброзным);

• фолликулы и сосочки;

• истинные и псевдомембраны;

• регионарная лимфаденопатия.

Гиперемия (инъекция) конъюнктивы — пассивное расширение конъюнктивальных кровеносных сосудов. Более интенсивная в сводах с уменьшением к лимбу указывает на конъюнктивит (все его виды). Инъекция вокруг роговицы указывает на вовлечение роговицы, радужной оболочки или склеры (см. рис. 1).

 

Отделяемое из конъюнктивальной полости — смесь экссудата из расширенных кровеносных сосудов, слизи, слезы, слущенного эпителия. Днем слизь вымывается слезой при моргании. В норме во время сна отделяемое может накапливаться и формировать корочку у кантусов.

 

Отделяемое, отличающееся по консистенции, цвету и количеству, может указывать на различные заболевания глазной поверхности:

 

• водянистое, состоит из серозного экссудата и слез, наблюдается при вирусном и остром аллергическом конъюнктивите;

• слизистое, отмечается при весеннем конъюнктивите и синдроме сухого глаза;

• гнойное, при острых бактериальных инфекциях;

• слизисто-гнойное, приводит к склеиванию век по утрам, отмечается при легких бактериальных и хламидийных инфекциях.

Рисунок 2. Псевдомембрана.Мембраны и псевдомембраны (см. рис. 2, 3) состоят из фибринозного экссудата. Псевдомембраны встречаются при тяжелом аденовирусном и гонококковом конъюнктивитах, экссудат прилипает к воспаленному эпителию конъюнктивы, легко отделяется. При бактериальных конъюнктивитах образуются истинные Рисунок 3. Мембраны. мембраны, экссудат проникает в поверхностные слои эпителия конъюнктивы, отделяется вместе с эпителием, что приводит к кровотечению. 

 

Фолликулы (см. рис. 4).  Это лимфоидные скопления (полупрозрачные узелки), которые в норме в небольшом количестве могут присутствовать, особенно у детей. При конъюнктивите их количество резко увеличивается. Чаще это происходит при вирусных и хламидийных поражениях, а также токсических реакциях на лекарственные препараты.

 

Рисунок 4. Фолликулы конъюнктивы.Рисунок 5. Сосочки.Сосочки — более «мясистые» образования, это тоже скопление лимфоидной ткани, но имеющее в основании сосуд. В первую очередь характерны для аллергических реакций. Гигантские сосочки могут развиваться при длительном использовании контактных линз, у пациентов с кератопротезами (см. рис. 5).

 

Классификация

 

Инфекционные конъюнктивиты могут быть вызваны ДНК-вирусами (аденовирус, вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы, вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, контагиозный моллюск), РНК-вирусами (пикорнавирусы, парамиксовирусы, тога-, флави-, филовирусы, коронавирусы) и бактериями. Отдельно выделяют хламидийный конъюнктивит. Неинфекционные включают аллергический, механический/токсический, иммуноопосредованный, неопластический конъюнктивиты.

 

По типу течения выделяют острый, хронический и рецидивирующий конъюнктивиты. 

 

Сергей Труфанов:

 

 

Аденовирусы

 

Считается, что наиболее частой причиной вирусного конъюнктивита являются аденовирусы. Выделяют 54 различных серотипа аденовируса, 7 групп (A–G). 

 

Фарингоконъюнктивальная лихорадка. Вызывают аденовирусы 3-го и 7-го серотипов. В основном болеют дети, чаще в организованных детских коллективах. Начало острое, обычно после 5–14 дней инкубации, у большинства симптоматика появляется через 6–9 дней после контакта. Характерны фарингит (от легкой боли в горле до тяжелого воспаления с затрудненным глотанием), лихорадка, регионарная лимфаденопатия (подчелюстные, преаурикулярные и шейные лимфоузлы), возможны ринит, диарея. Часто — легкая фолликулярная форма конъюнктивита, редко — псевдомембраны, эпителиальный точечный кератит.  

 

Рисунок 6. Эпидемический кератоконъюнктивит.Эпидемический кератоконъюнктивит (см. рис. 6) — высококонтагиозное заболевание глазной поверхности, вызванное аденовирусной инфекцией (серотипы 8, 19, 37). Эпидемические вспышки могут приводить к значительным экономическим потерям вследствие временной нетрудоспособности, в ряде случаев становятся причиной стойкого снижения остроты зрения. 

 

Контагиозность. Основной путь передачи — контактный, вирус руками заносится в конъюнктивальную полость. Время инкубации вируса составляет от 2 до 12 дней, болезнь считается заразной еще до того, как появляются симптомы, и остается таковой до тех пор, пока вирус находится в средах организма. Этот период (для слезной жидкости) обычно длится от 2 до 4 недель с момента передачи вируса, затем наступает период элиминации вирусного агента из организма хозяина, что характерно для так называемой самоограниченной инфекции. Аденовирусы устойчивы к воздействию химических или физических агентов и неблагоприятным условиям рН. Могут сохранять жизнеспособность до 8 дней на бумаге, до 10 — на текстиле и металле, до 35 дней на пластике.

 

Сергей Труфанов:

 

 

Жалобы: ощущение инородного тела в одном глазу. Затем отек век, слезотечение, зуд, светобоязнь, нечеткость зрения. Подобные, но обычно более легкие проявления возникают на другом глазу через 2–7 дней (до 70 % случаев).

 

При биомикроскопии выявляется серозно-фибринозное отделяемое. Гиперемия и отек конъюнктивы глазного яблока и века с фолликулярной реакцией, больше в нижнем своде. Возможно формирование мембран и псевдомембран. В некоторых случаях выявляются петехии и субконъюнктивальные кровоизлияния. Отмечается увеличение околоушных, подчелюстных и шейных лимфоузлов. Длительность острого воспаления 1–4 недели.

 

Диагноз вирусного конъюнктивита может быть основан на наличии острого конъюнктивита и одного из следующих признаков:

 

• фолликулы на конъюнктиве

• нижнего века;

• лимфаденопатия;

• сопутствующая инфекция верхних дыхательных путей;

• недавний контакт с заболевшим человеком.

Рисунок 7. Субэпителиальный монетовидный инфильтрат. Поражения роговицы после эпидемического кератоконъюнктивита.— Роговичный компонент заболевания при эпидемическом конъюнктивите возникает у 50–90 % пациентов, — сообщил Сергей Труфанов. — Это происходит обычно через 7–10 дней после появления первых признаков воспаления конъюнктивы. Сначала появляются мелкие эпителиальные инфильтраты, чувствительность роговицы при этом сохранена, но после окончания острой стадии остаются субэпителиальные монетовидные инфильтраты (см. рис. 7), состоящие из дендритных клеток, лимфоцитов, гистиоцитов и фибробластов. Монетовидные помутнения регрессируют в течение нескольких недель, в редких случаях сохраняются годами (здесь уже живой вирус не играет роли, это иммунная реакция). Обычно чувствительны к инстилляциям кортикостероидов, но улучшение состояния может быть временным (бывают случаи, что после отмены кортикостероидов инфильтраты вновь появляются). В связи с потерей бокаловидных клеток у 2/3 пациентов отмечается транзиторный постинфекционный синдром сухого глаза. 

 

В большинстве случаев пациенты с аденовирусной глазной инфекцией ведутся без лабораторного подтверждения, в основном оно нужно в нетипичных ситуациях. Методы, которые могут быть использованы: клеточная культура, цитология с окрашиванием, ПЦР, иммуноферментный анализ, иммунохроматография, иммунофлюоресценция, специфическая латексная агглютинация, иммунофильтрация и иммунный дот-блоттинг.

 

Подходы к лечению

 

— Этиотропной терапии, направленной непосредственно на аденовирус, не существует, — отметил эксперт. — Ацикловир, который применяют в лечении герпесных конъюнктивитов, на аденовирус не действует. Вирус проходит свой цикл размножения в конъюнктиве и уходит из организма, это самоограниченная инфекция. Мембраны и псевдомембраны необходимо удалять. Могут использоваться холодные компрессы, увлажняющие глазные капли (лубриканты) для уменьшения симптомов. В отдельных случаях при обильном отделяемом — антисептики. Интерферон и индукторы интерферона на сегодняшний день при лечении аденовирусного конъюнктивита в России используются лишь отдельными коллегами. На наш взгляд, эти препараты неэффективны, а в ряде случаев оказывают вредное токсическое воздействие. Антибиотики при вирусных поражениях глаз также не нужны. Их можно подключать, когда отделяемое уже становится гнойным, скапливается на ресницах, то есть при подозрении на присоединение вторичной бактериальной инфекции.

 

Отдельно Сергей Труфанов остановился на офтальмофероне (комбинированном препарате с иммуномодулирующим и антигистаминовым эффектом), акцентировал внимание на том, что при аденовирусных глазных процессах нет аллергических реакций, требующих подавления.

 

Сергей Труфанов:

 

 

По статистике, 35 % офтальмологов при лечении эпидемического кератоконъюнктивита назначают глюкокортикостероиды. Их применение оправданно при угрозе снижения остроты зрения из-за появления стойких субэпителиальных инфильтратов, псевдомембранозном конъюнктивите и иридоциклите.

 

— В таких случаях мы тоже их назначаем, при плотных мембранах даже делаем инъекции дексаметазона в веки, — поделился Сергей Труфанов. — Однако следует понимать, что использование кортикостероидов усиливает репликацию аденовируса и продлевает процесс его элиминации из-за выраженного противовоспалительного и иммуносупрессивного эффекта. Также они удлиняют сроки присутствия субэпителиальных инфильтратов в роговице. Кроме того, при герпетической, акантамебной или грибковой инфекции (ошибочно принятой за аденовирусный эпидемический кератоконъюнктивит) применение кортикостероидов может привести к серьезным негативным последствиям.

 

— Мы относимся к 35 % офтальмологов, применяющих кортикостероиды при лечении эпидемического кератоконъюнктивита. Но не назначаем их сразу с первых дней заболевания, а примерно на 7–10-й день болезни и, разумеется, при наличии показаний, — подчеркнула Инна Рикс.

 

Инна Рикс:

 

 

Поражения глаз другими вирусами

 

Конъюнктивит, вызванный вирусом простого герпеса. Может быть компонентом как первичного, так и рецидивирующего герпетического заболевания. Обычно глазная инфекция протекает без осложнений, иногда бессимптомно, за исключением новорожденных, у которых возможны тяжелые последствия.

 

Начальные признаки схожи с аденовирусным конъюнктивитом. Частыми жалобами являются зуд, ощущение инородного тела и слезотечение. Отмечаются односторонний блефароконъюнктивит с везикулярными или везикулопустулезными высыпаниями на веках и прилегающей коже; фолликулярная воспалительная реакция конъюнктивы; преаурикулярная лимфаденопатия. Мембраны и язвы конъюнктивы редки. У пациентов с ослабленным иммунитетом и тех, кто лечится кортикостероидами, возможны древовидные поражения роговицы.

 

Лечение включает противовирусные капли/мази (ацикловир), новорожденным — внутривенное введение ацикловира. По словам Сергея Труфанова, нет убедительных доказательств, что местные противовирусные препараты могут сократить продолжительность заболевания или предотвратить кератит. Клиническая картина обычно ограничивается двумя неделями.

 

Конъюнктивит, вызванный вирусом ветряной оспы Varicella Zoster. Встречается редко. Отмечаются небольшие похожие на фликтены поражения лимба. Конъюнктива гиперемирована и отечна, часто с петехиальными кровоизлияниями. Если роговица не поражена — достаточно назначения лубрикантов и тщательное наблюдение. При выявлении кератита — лечение системным противовирусным препаратом. При поражении вирусом Varicella Zoster носоресничного нерва и характерных высыпаниях на кончике носа увеличивается риск поражения глаз с развитием блефарита, вторичного птоза. Следует помнить о возможности присоединения вторичной инфекции (золотистый стафилококк).    

 

Рисунок 8. Поражение глаза вирусом Эпштейна — Барр.Вирус Эпштейна — Барр (см. рис. 8). Вирус является наиболее распространенным возбудителем инфекционного мононуклеоза с лихорадкой, болью в горле, лимфаденопатией, лимфоцитозом, полиартритом, миозитом и иногда фолликулярным конъюнктивитом. Глазные проявления обычно односторонние — эписклерит, субконъюнктивальные кровоизлияния, кератит и увеит. Специфического лечения нет, используются увлажняющие глазные капли (искусственная слеза).

 

Цитомегаловирус. Фолликулярный конъюнктивит может быть признаком синдрома ЦМВ-мононуклеоза у здоровых в остальном людей. Лечение симптоматическое. 

 

Рисунок 9. Поражение глаза контагиозным моллюском.Контагиозный моллюск (см. рис. 9). Встречается у детей, пациентов с ослабленным иммунитетом и атопическими заболеваниями. Типичным проявлением поражения глаз является фолликулярный конъюнктивит и поражения края века. Вирусные белки, выделяющиеся в слезную пленку, могут привести к реакции гиперчувствительности с вторичной хронической фолликулярной реакцией, в некоторых случаях к субэпителиальным помутнениям и паннусу. Поражения обычно проходят спонтанно в течение нескольких месяцев.

 

Рисунок 10. Геморрагический конъюнктивит.Пикорнавирусы. Энтеровирус (тип EV-70) и вирус Коксаки (CA24v) — наиболее частые причины острого геморрагического конъюнктивита (см. рис. 10). Начинается с внезапной боли, слезотечения, ощущения инородного тела, инъекции конъюнктивы, субконъюнктивальных кровоизлияний и отека. Второй глаз поражается в течение 1–2 дней. Поверхностный точечный кератит обычно протекает в легкой форме, часто происходит самоизлечение. Следует назначать только симптоматическое лечение (холодный компресс, искусственная слеза). Этиотропной терапии нет.

 

! Применение кортикостероидов является предрасполагающим фактором к развитию изъязвления роговицы.

 

Парамиксовирусы. Это семейство включает вирусы кори, болезни Ньюкасла и эпидемического паротита. Глазные поражения при кори: светобоязнь, катаральный конъюнктивит, поверхностный кератит (тяжело протекает у пациентов с дефицитом витамина А), могут быть субконъюнктивальные кровоизлияния. При эпидемическом паротите — легкий фолликулярный конъюнктивит, эписклерит и ирит, иногда поверхностный точечный кератит. Специфического лечения не требуется.

 

Другие РНК-вирусы. Тогавирусы: самоограничивающийся фолликулярный конъюнктивит и точечный кератит. Флавивирусы: инъекция конъюнктивы, отек век, светобоязнь, кровоизлияния в конъюнктиву при коагулопатии. Филовирусы: инъекция конъюнктивы, субконъюнктивальные кровоизлияния, слезотечение и/или увеит.

 

Коронавирусы. Одноцепочечный РНК-вирус SARS-CoV-2 может вызывать конъюнктивит и кератоконъюнктивит. Конъюнктивит начинается как одностороннее покраснение глаза, а также с фолликулярной реакцией на нижнем веке. Возможны слезотечение, ощущение инородного тела, покраснение глаз, а также бессимптомное течение. Есть сообщения, в которых конъюнктивит был единственным проявлением COVID-19. Осложнения: эпителиальный кератит, псевдомембранозный геморрагический конъюнктивит, псевдодендритный кератит. 

 

Рисунок 11. Ятрогенная нейротрофическая кератопатия.— Поражения глаз в период пандемии чаще всего не требовали специфического лечения, — отметил Сергей Труфанов. — Были случаи тяжелых кератитов, но на наш взгляд, это не специфическое поражение коронавирусом конъюнктивы и роговицы, а осложнения, связанные с нарушением иммунитета, часто с токсической реакцией при чрезмерном применении различных местных препаратов (см. рис. 11).

 

Инна Рикс:

 

 

Осложнения после перенесенных вирусных конъюнктивитов

 

Ключевым моментом в период вспышек вирусного конъюнктивита является профилактика передачи инфекции и предотвращение осложнений.

 

Специалисты отметили, что ДНК-вирусы чаще ассоциируются с осложнениями, угрожающими зрению, РНК-вирусы вызывают более легкие формы конъюнктивита.

 

По статистике, только 8 % пациентов, страдающих вирусными конъюнктивитами, обращаются за медицинской помощью.

 

— Приходят в основном с тяжелыми случаями, когда поражается роговица. К слову, прошлогодняя (с середины лета до начала зимы) вспышка эпидемического кератоконъюнктивита в России отличалась частым поражением роговицы, более чем в 50–70 % случаев, в Санкт-Петербурге — до 90 %. Главная проблема: у 2/3 таких пациентов развилось осложнение — синдром сухого глаза. Это связано с гибелью большого количества бокаловидных клеток при серьезном воспалении переднего отрезка глаза, — сообщила Инна Рикс.   

 

Другие осложнения: дисфункция мейбомиевых желез, задний блефарит. Читайте на medvestnik.by

 

— Осложнения в виде токсических реакций, как правило, обусловлены чрезмерным местным лечением, когда пациент применяет много различных капель, — уточнила Инна Рикс. — Апогеем в этой ситуации является закапывание обезболивающего препарата, у нас в России в основном это инокаин. Тогда совсем плохо — образуются стойкие дефекты эпителия, персистирующая эрозия вплоть до лизиса роговицы на поздних этапах. Сейчас лечим такого пациента. По иронии судьбы он сам доктор, травматолог. При конъюнктивите капал офтальмоферон до 15 раз в сутки и докапывал инокаин. Такой набор средств привел к госпитализации и потере зрения до 0,05.

 

Рисунок 12. Случаи медикаментозного/консервант-индуцированного кератоконъюнктивита. Инна Рикс также поделилась клиническими случаями пациентов с медикаментозным/консервант-индуцированным кератоконъюнктивитом (см. рис. 12) — токсическими реакциями на действующие вещества или консерванты в составе глазных капель при чрезмерном местном лечении.

 

Пациент страдал глаукомой в течение длительного времени. Не стало супруги, которая за ним следила, и он в силу энцефалопатии забывал, закапал ли он назначенные препараты. Закапывал хаотично, с превышением дозировок и частоты. Результат — выраженный токсический процесс. Отмечаются отек конъюнктивы, фолликулы, контактный дерматит, эритема («глаза панды»), мацерация кожи от слезотечения, отвисание века, эрозия роговицы, паннус.

 

Пациентка длительное время борется с глаукомой, перенесла многочисленные вмешательства, на постоянной основе применяет гипотензивные глазные капли. Жалобы на красные глаза, невозможность выполнять нормальную работу. Сухость глаз беспокоит постоянно, даже ночью.

 

Лечение:

 

• исключить препараты, вызывающие токсическую реакцию;

• кортикостероиды местно, коротким курсом 2 недели (не назначать пациентам с глаукомой!);

• циклоспорин А до 3 месяцев;

• увлажняющие глазные капли длительно до 6 месяцев.