В последнее время довольно часто обсуждается вопрос целесообразности и эффективности применения витаминов C, D и цинка для профилактики коронавирусной инфекции. Высказываются предположения, что в больших дозах они способны оказывать положительное влияние на течение и исход болезни.
Так ли это на самом деле? Стоит ли возлагать большие надежды на «скромную» аскорбиновую кислоту, «солнечный витамин» и цинк? Своим взглядом на проблему поделилась доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ, кандидат мед. наук Ирина Кожанова.
Где витаминам место?
Изначально с появлением новой коронавирусной инфекции научное медицинское сообщество имело четкую ассоциацию, что COVID-19 — это респираторная инфекция, т. е. ОРВИ. Только по мере изучения патогенеза этого заболевания пришло понимание, что необходимы совершенно иные, нежели при ОРВИ, подходы к фармакотерапии с применением антиагрегантов, антикоагулянтов, иммуносупрессантов и глюкокортикоидов. Есть ли место для витаминов в этой совершенно отличной от ОРВИ проблеме?
Витамины — это группа биологически высокоактивных органических веществ, преимущественно растительного происхождения, которые оказывают регулирующее влияние на процессы метаболизма и физиологические функции организма. Они входят в состав коферментов, обеспечивающих модуляцию определенных ферментативных реакций в тканях.
Основным источником большинства витаминов для человека служат продукты питания. В отличие от других пищевых веществ суточная потребность человека в различных витаминах составляет ничтожные величины — от десятков миллиграммов до их тысячных долей.
Витамины делятся на водорастворимые и жирорастворимые.
К водорастворимым относятся 9 витаминов: В1 (тиамин), В2 (рибофлавин), В5 (пантотеновая кислота), РР (ниацин, никотиновая кислота), В6 (пиридоксин), В9 (фолиевая кислота), В12 (кобаламин), витамин С (аскорбиновая кислота), витамин Н (биотин). Водорастворимые витамины отличаются термолабильностью, способностью разрушаться в основной среде и устойчивостью в кислой среде. Они не накапливаются в организме, соответственно, удовлетворять потребность в них необходимо постоянно и ежедневно.
Витамины А (ретинол), D (кальциферол), Е (токоферол) и витамин К, а также каротиноиды, часть из которых является провитамином А, относятся к жирорастворимым.
Они отличаются термостабильностью и устойчивостью к воздействию кислот и оснований. В отличие от водорастворимых, жирорастворимые витамины обладают накопительным эффектом и могут оказывать токсическое действие в случае передозировок.
Для профилактики и лечения COVID-19 изначально рассматривалась актуальность применения витаминов С, D и микроэлемента цинка.
В 2020 году учеными из Медицинской школы Восточной Вирджинии (США) был разработан и получил впоследствии широкое распространение протокол ведения стационарных пациентов с COVID-19. Для простоты понимания условно назовем его «виргинским протоколом». Это, по сути, единственный документ, в котором более-менее внятно расписаны некоторые дозы витаминов и микроэлементов при COVID-19 в разные периоды ведения пациентов: для профилактического применения, амбулаторного ведения пациентов при нетяжелом и среднетяжелом течении и у стационарных пациентов.
Цинк при коронавирусной инфекции
Итак, «виргинский протокол» предлагает следующие дозы цинка:
- для профилактики инфицирования — 50 мг/сут;
- пациентам с подтвержденным COVID-19 на амбулаторном лечении — 75–100 мг/сут;
- на стационарном лечении — 75–100 мг/сут.
Чем вызван интерес к цинку в качестве вспомогательного средства для профилактики и лечения коронавирусной инфекции?
Есть несколько предполагаемых критериев.
- 118 цинксодержащих белков в организме человека имеют отношение к противовирусной защите. Из них 11 белков непосредственно относятся к защите от одноцепочечных РНК-вирусов вроде SARS-CoV-2 и к торможению цитокинового шторма.
- Ионы цинка, возможно, ингибируют коронавирусную РНК-полимеразу, тормозя репликацию вирусов в культуре клеток.
- Есть косвенные данные о том, что цинк может снижать активность АСЕ2 (ангиотензинпревращающего фермента 2), который, как известно, является рецептором SARS-CoV-2.
- Модуляция противовирусного иммунитета цинком также может ограничивать инфекцию SARS-CoV-2 по крайней мере за счет усиления выработки IFNα и повышения его противовирусной активности.
- Модуляция регуляторных функций Т-клеток цинком также может ограничивать чрезмерную воспалительную реакцию, а также подавлять продукцию противовоспалительных цитокинов.
Однако за последний год, когда заметно увеличилось количество исследований в этой области, доказательная медицина не получила данных, которые бы однозначно указывали на рациональность применения цинка в лечении и профилактике новой коронавирусной инфекции.
Так, исследования показали, что добавление цинка не оказало положительного влияния на течение COVID-19, оцениваемое как выживаемость до выписки из больницы и внутрибольничная смертность. Группа, получавшая цинк, имела более длительные сроки пребывания в отделении интенсивной терапии.
Другое крупное рандомизированное клиническое исследование (февраль 2021 года) показало, что лечение высокими дозами глюконата цинка, аскорбиновой кислоты или комбинацией этих двух добавок не привело к значительному сокращению продолжительности симптомов по сравнению со стандартным лечением.
Таким образом, в настоящее время нет научно обоснованных данных в поддержку регулярного приема цинка пациентами с COVID-19, а доказательства пользы являются сомнительными.
Витамин С при COVID-19
Это водорастворимый витамин, который должен поступать в наш организм ежедневно с каждым приемом пищи.
Суточная потребность взрослого человека составляет примерно 90 мг витамина С.
Не рекомендуется превышать дозу витамина С в сутки больше 1 г. Поступление в организм больше 2 г витамина С в сутки может вызывать раздражение ЖКТ, диарею.
Между тем доза витамина С до 2 г в сутки в США считается безопасной. А Европейское агентство по безопасности пищевых продуктов заявляет, что минимальные побочные действия со стороны ЖКТ начинают проявляться лишь при приеме 3–4 г витамина С в сутки.
Согласно «виргинскому протоколу» витамин С показан в следующих дозировках:
- для профилактики инфицирования COVID-19 — 1 000 мг 2 раза в сутки;
- амбулаторным пациентам — 2 000 мг 2–3 раза в сутки;
- стационарным пациентам вне ОРИТ — 500–1 000 мг каждые 6 часов;
- стационарным пациентам в ОРИТ — 50 мг/кг в/в каждые 6 часов в течение не менее 7 дней до перевода из ОРИТ.
Каких эффектов мы ждем от витамина С?
Витамин С необходим для биосинтеза коллагена и жизненно важен для поддержания целостности эпителия.
Он также играет важную роль в некоторых аспектах иммунитета (миграция лейкоцитов к участкам инфекции, фагоцитоз и уничтожение бактерий, активность естественных клеток-киллеров, функция Т-лимфоцитов (особенно цитотоксических Т-лимфоцитов CD8+) и продукция антител).
Витамин С действует как антиоксидант, который может улавливать активные формы кислорода, тем самым защищая биомолекулы (белки, липиды и нуклеотиды) от окислительного повреждения и дисфункции.
Являясь плейотропным гормоном стресса, витамин С, возможно, играет решающую роль в опосредованной реакции надпочечников на стресс, особенно при сепсисе. Концентрация витамина С в надпочечниках в 3–10 раз выше, чем в любом другом органе.
И еще один любопытный аспект: по данным некоторых исследователей, витамин С увеличивает выработку кортизола надпочечниками, тем самым усиливая противовоспалительное и эндотелиальное цитопротекторное действие глюкокортикоидов. Причем это увеличение выработки кортизола надпочечниками происходит при кратковременном применении высоких доз витамина С (привычная схема 1 г витамина С в сутки при ОРВИ).
Кортизол оказывает стимулирующее действие, «бодрит» пациента, который описывает свое состояние емким: «полегчало»! Вероятно, аналогичный эффект мы можем получить при COVID-19, когда высокими дозами витамина С стимулируем выработку кортизола. Но это лишь возможный механизм действия!
Кроме того, нельзя забывать, что при долговременном назначении высоких доз витамина С надпочечники замедляют свою активность, а выработка кортизола снижается. Поэтому прием высоких доз витамина С более 10 дней, очевидно, не является рациональным.
За прошедший год было опубликовано как минимум 11 масштабных рандомизированных научных исследований по витамину С в терапии COVID-19. Несмотря на ожидаемые эффекты, ярких доказательств пользы витамина С при лечении коронавирусной инфекции пока не появилось. Например, согласно одному из исследований, назначение витамина С в высокой дозе в дополнение к основной схеме терапии не привело к улучшению результатов лечения. Другое исследование показало, что низкие дозы аскорбиновой кислоты в качестве дополнительной терапии у тяжелобольных пациентов с COVID-19 не были связаны с улучшением показателей смертности, но были связаны со снижением частоты тромбозов.
Таким образом, безусловных доказательств пользы витамина С при лечении COVID-19 пока нет, как нет и доказательств вреда. Поэтому, учитывая возможность гиперпродукции кортизола на фоне краткосрочного применения высоких доз витамина С, его назначение возможно, если у пациента не имеется противопоказаний со стороны желудочно-кишечного тракта. Для получения более достоверной информации необходимы дальнейшие исследования высокого качества.
Коронавирусная инфекция и витамин D
Витамин D представляет собой группу биологически активных веществ (в том числе холекальциферол и эргокальциферол). Холекальциферол (витамин D3) синтезируется под действием ультрафиолетовых лучей в коже, а также поступает в организм человека с пищей. Источником эргокальциферола (витамина D2) служит пища.
Витамин D в обеих формах является провитамином, он активируется в печени до активного кофермента. Уровень витамина D в организме можно измерить и зафиксировать:
- выраженный дефицит (менее 10 нг/мл);
- дефицит (менее 20 нг/мл);
- недостаточность (21–30 нг/мл);
- адекватные уровни (более 30 нг/мл).
Поскольку витамин D жирорастворимый и может накапливаться в организме, высокие дозы (более 150 нг/мл) могут вызывать яркие токсические эффекты: гиперкальциемию, гиперкальциурию, нефрокальциноз, кальцифилаксию.
В случае установленных лабораторно на основе анализа крови дефицита и выраженного дефицита витамина D (менее 20 нг/мл) необходима коррекция назначением профилактических доз препаратов, содержащих холекальциферол. На рынке представлены разные формы выпуска витамина D. Имеются формы выпуска, содержащие суточную дозу (как правило, от 500 МЕ до 2 000 МЕ, в зависимости от уровня дефицита витамина D), которые применяются ежедневно. Также имеются высокодозные формы (50 000 МЕ) для еженедельного применения.
Для использования в детской практике фармацевтическая промышленность выпускает специальные масляные растворы, которые позволяют обеспечить гибкие схемы дозирования у детей до 6 лет. Длительность применения и дозы витамина D, особенно для детей, следует согласовывать с врачом. Назначение лекарства должно осуществляться в соответствии с инструкцией по применению.
«Виргинский протокол» рекомендует прием D3 в случае COVID-19:
- для профилактики COVID-19 — 1 000–3 000 МЕ/сут;
- амбулаторные пациенты с симптомами COVID-19 — 2 000–4 000 МЕ/сут;
- стационарные пациенты вне ОРИТ и в ОРИТ — 20 000–60 000 МЕ вся доза однократно перорально. Впоследствии повторять прием 20 000 МЕ каждые 7 дней до выписки из стационара.
На какие эффекты от приема витамина D мы рассчитываем при лечении и профилактике новой коронавирусной инфекции?
Основные свойства витамина D — это контроль и участие в обмене кальция в организме. Витамин D способствует всасыванию кальция из пищеварительного тракта, содействует его накоплению в костях, препятствует резорбции костной ткани.
Помимо хорошо известного влияния на метаболизм костной ткани витамин D вовлечен во множество других процессов в организме человека, в том числе в регуляцию иммунных реакций.
Действие витамина D осуществляется через мембранный рецептор, который обнаружен у клеток самых разных органов и тканей человека, в частности у большинства клеток иммунной системы и эпителиальных клеток, выстилающих слизистые. Связавшись с этим рецептором, витамин D идет в цитоплазму, где образует комплекс с витамином А и его рецептором. Данный комплекс оказывает или ингибирующее, или усиливающее влияние на транскрипцию сотен генов ядерной ДНК, среди которых и те, что контролируют иммунные реакции, клеточный рост, дифференцировку, апоптоз и препятствуют злокачественному росту и ангиогенезу.
Что касается исследований, то их результаты (в отличие от исследований в отношении витамина С и цинка) чаще указывают на потенциальную позитивную роль витамина D в снижении тяжести COVID-19 у пациентов, которые проходят лечение в стационаре.
Например, установлено, что введение высокой дозы кальцифедиола или 25-гидроксивитамина D, основного метаболита эндокринной системы витамина D, значительно снизило потребность в интенсивной терапии у пациентов, нуждающихся в госпитализации из-за доказанного COVID-19. Кальцифедиол, по-видимому, может уменьшить тяжесть заболевания, но для получения окончательного ответа потребуются более крупные испытания с должным образом подобранными группами.
Также доказано, что низкий уровень витамина D в организме увеличивает риск COVID-19.
Таким образом, доказательства пользы витамина D имеются, а его применение скорее является рациональным. Но необходимы другие исследования для получения дополнительных доказательств об эффективности применения витамина D на разных этапах течения заболевания, а также в постковидном периоде.
Заключение
Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время врачи и исследователи вынуждены выбирать методы лечения в условиях дефицита времени и потребности в быстрых решениях. С одной стороны, это препятствует осуществлению длительных хорошо спланированных клинических испытаний, а с другой стороны, множество ученых ищут ответы на одни и те же вопросы. Поэтому информация о вреде/пользе методов лечения обновляется очень быстро и важно тщательно мониторировать появляющиеся научные данные и быть готовыми к быстрой смене тактики ведения пациентов.
На момент подготовки публикации в основном нормативном документе, регламентирующем лечение пациентов, — Временных рекомендациях об организации оказания медицинской помощи пациентам с инфекцией COVID-19 в Республике Беларусь — применение витаминов и микроэлементов не оговаривается.
Как и чем питаться при COVID-19?