Вагинальная система и микробиоценоз половых путей ребенка кардинальным образом отличаются от таковых у девочек-подростков, женщин репродуктивного возраста и женщин в менопаузе. Эти различия нередко создают трудности для диагностики и назначения адекватной терапии, а также понимания природы и характера этой, пожалуй, самой частой проблемы нейтрального возраста — воспалительных заболеваний наружных половых органов (ВЗНПО) у детей.
Как правильно идентифицировать воспалительные гинекологические процессы в детском возрасте? Что требует пристального внимания врача-специалиста, а что вполне укладывается в возрастные нормы? Чем руководствоваться при выборе терапии гинекологических заболеваний детского возраста? Ассистент кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО, главный внештатный детский гинеколог Минздрава Оксана Иванишкина-Кудина ответила на актуальные вопросы по диагностике и терапии ВЗНПО у детей.
Слабые и сильные стороны детства
Вагинальная экосистема напрямую зависит от возраста. Палитру микробиоценоза определяют разная гормональная насыщенность организма, рН, качественный и количественный состав микробиома и кислотность влагалища, наличие вагинальных слоев и т. д.
Оксана Иванишкина-Кудина:
В детском возрасте существуют определенные преимущества, благодаря которым природа защищает интимные органы и репродуктивное здоровье девочки с момента рождения. Прежде всего это механические затворы и, в частности, плотный гимен, рыхлая слизистая вульвы, обильное слизеотделение, высокий лейкоцитарный ответ (в норме в анализе мазка может быть даже 20–30 лейкоцитов без клинических проявлений), низкая гормональная насыщенность, кокковая микрофлора…
К слову, вариации кокковой микрофлоры — это то, что иногда смущает врачей в анализе мазков. На самом деле они являются не только абсолютной нормой в допрепубертатном периоде, но и тем механизмом, который предотвращает колонизацию микробов из прямой кишки, уретры, с кожи ребенка в вагинальную систему и репродуктивные органы. В противном случае обсеменение влагалища кишечной либо уретральной микрофлорой создавало бы постоянную угрозу для репродуктивного здоровья девочки.
В то же время у детского возраста есть и слабые стороны:
- несовершенные механизмы местной иммунной защиты;
- физиологически близкое расположение уретры и ануса. Поэтому, например, лечение вульвовагинитов важно проводить совместно с педиатрами, чтобы не допустить восходящих инфекций мочевыводящих путей. Вульвовагиниты часто встречаются у детей с дисбактериозом кишечника;
- тонкая слизистая вульвы, что очень важно для детей, склонных к атопическим и аллергическим проявлениям, поскольку до 80 % воспалительных заболеваний возникают, как правило, на фоне таких состояний;
- неустойчивая микрофлора и отсутствие лактобацилл, которые тоже были бы определенным затвором на пути инфекций. Обитая на поверхности эпителия влагалища, лактобактерии образуют защитные пленки, которые предотвращают прикрепление и размножение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Но до возраста пубертата в условиях отсутствия эстрогенной насыщенности влагалищная флора девочек лишена лактобацилл. Нет эстрогена — нет гликогена. Это то, что нужно учитывать практическим врачам при планировании лечения и его объемов.
Оксана Иванишкина-Кудина:
Большой плюс возрастных особенностей наружных половых органов девочек в том, что ни одна инфекция (за исключением гонококковой и хламидийной) не в состоянии перешагнуть через шеечно-маточный барьер и вызвать восходящее острое воспаление репродуктивных органов.
Т. е. воспалительные гинекологические заболевания детского возраста практически никогда не заканчиваются поражением матки и придатков. Правда, могут быть исключения, если инфекция попала в организм ребенка, который вовлечен в сексуальные отношения.
Отдельно стоит сказать о гипертранссудации — состоянии, которое характеризуется обильным слизеотделением и в определенные возрастные периоды может укладываться в понятие нормы:
- например, в период новорожденности (первые недели жизни — так называемый гормональный криз новорожденных) или в ответ на прекращение грудного вскармливания;
- 7–8 лет — период препубертата;
- 12–15 лет — период, когда меняется гормональный фон ребенка, обусловленный подростковым возрастом, бурно развивается эстрогенная насыщенность и идет подготовка организма к менархе.
Гипертранссудация характерна для детей со светлым типом кожи, склонных к атопическим и аллергическим реакциям, с метаболическими нарушениями, избыточной массой тела, а также для детей с особенностями гигиенического поведения, в частности, чрезмерным перемыванием, которое может провоцировать уже вторично развитие слипчивых процессов в наружных половых органах (синехии малых половых губ — еще одна большая забота детских гинекологов).
В шаге от инфекции
Воспалительные заболевания наружных половых органов у детей чаще всего имеют неинфекционную природу, но переходят в инфекционные процессы при присоединении вторичной инфекции.
С какими заболеваниями наружных половых органов приходится иметь дело детскому врачу-гинекологу? Чаще всего это бактериальные вульвиты, вульвовагиниты; кандидозные поражения; иногда — бактериальный вагиноз; вирусные поражения и генитальный герпес; ИППП и др.
Лабораторная диагностика воспалительных заболеваний проводится и включает общий анализ мазка, посев на чувствительность к антибиотикам. Но большого клинического значения в детском возрасте она почти не имеет, поскольку возбудителями чаще всего являются кишечные или кожные условно-патогенные микроорганизмы. В 80 % случаев это кишечная либо кожная флора, которая попадает во влагалище и за счет оппортунистического роста вызывает воспалительные изменения. У детей этому может поспособствовать глистная инвазия.
Но если говорить о необходимости исключить или подтвердить ИППП у детей, выбор следует делать исключительно в пользу получения количественного ПЦР. Диагностическая достоверность метода достигает почти 100 %, в то время как другие лабораторные методы менее информативны:
- обнаружение антигенов возбудителей в первичном материале при помощи ПИФ и ИФА — 50–75 % достоверности;
- серологический метод — 70–85 %;
- культуральный метод — 90–98 %.
Оксана Иванишкина-Кудина:
Особенность детского периода еще и в том, что многие гинекологические инфекции по сути таковыми не являются. То, что врач видит и трактует как воспалительные заболевания, может быть вторичным проявлением. В этом плане показателен пример кандидозного вульвовагинита у детей, его еще многие называют пеленочным дерматитом. На самом деле это кандидозное поражение грибами рода Malassezia, которые в норме обитают на коже человека, но при определенных условиях становятся агрессивными (применительно к детям — на фоне диареи, антибиотикотерапии, опрелостей).
А вот кандидозное либо герпетическое поражение гениталий у маленьких детей допрепубертатного периода — это результат взрослой инфекции кого-то из рядом живущих, погрешностей гигиены, целования, пользования одной посудой, туалетными принадлежностями… Тем не менее бывают ситуации, которые должны настораживать. Прежде всего это проявления папилломатозной либо контагиозной инфекции.
Что касается ВПЧ-инфекции, истинные ВПЧ у девочек в виде кондиломатозного и папилломатозного поражения встречаются редко. Под маской ВПЧ вирус чаще проявляется кондиломой Бушке — Левенштейна, требующей хирургического лечения. За кондилому, или папиллому, или полип девственной плевы иногда могут принять злокачественную патологию — рабдомиосаркому влагалища или матки. Сталкиваясь с такими ситуациями (вирус герпеса, ВПЧ, другие ИППП), необходимо исключить возможность секстрансмиссивного механизма передачи, несмотря на возраст ребенка, подчеркивает эксперт.
При торпидных, хронических, рецидивирующих вульвовагинитах у детей важно исключить травматизацию и наличие инородных тел в половых путях. Большинство вульвовагинитов успешно лечатся хорошо подобранными местными средствами в течение 7–10 дней. Но если они постоянно рецидивируют, трудно или совсем не поддаются терапии, характер их течения утяжеляется, причиной могут быть травмы или инородные тела. Диагностика таких состояний у детей несложная, и те же инородные тела на практике находятся достаточно часто.
Ключевым условием при выборе назначения должно быть комплексное действие лекарственного средства. Обязательное условие в детской практике — сочетание антибактериальной и антимикотической активности.
Точно в цель
К неинфекционным воспалительным заболеваниям наружных половых органов у детей на сегодняшний день относятся синехии малых половых губ и склерозирующий лихен (у этого заболевания есть устаревшие, но более знакомые в обиходе названия: склероатрофический лишай, склеродермия, крауроз вульвы, лейкоплакия вульвы и др.). В последние годы частота встречаемости этих заболеваний у детей сильно выросла. Вероятно, это связано с изменением гигиенического поведения населения (особенно в период пандемии COVID-19), чрезмерным использованием моющих и гигиенических средств с ПАВ в составе, детергентов и т. д.
Склеродермия имеет характерные клинические признаки: так называемый симптом бабочки или симптом «пергамента», папирусной бумаги, когда слизистая вульвы истончается и бледнеет… Очень важно вовремя диагностировать заболевание, исключив аутоиммунную патологию, и оперативно начать лечение, чтобы стабилизировать состояние ребенка и предупредить развитие рецидивов.
Синехии малых половых губ практически всегда исчезают сами с началом продукции эстрогенов в препубертатном возрасте и не требуют (!) хирургического разъединения. Но даже если они создают препятствия для мочеиспускания, все равно у большинства детей синехии в запущенной стадии прекрасно поддаются наружному лечению мазевыми препаратами.
Оксана Иванишкина-Кудина:
При лечении воспалительных заболеваний наружных половых органов у детей используется только местная терапия. Сегодня не практикуется ни системное назначение антибактериальных препаратов без показаний, если нет сочетанной инфекции мочевыводящих путей, ни анаэробная терапия.
Терапия однократного вульвовагинита достаточна, если мы применим этио- и патогенетически обоснованные местные препараты. Но по причине многообразия этиологии инфекционного вагинита оправдано, чтобы эмпирическая терапия состояла из препаратов с максимально широким спектром воздействия против максимального количества возбудителей.
Кроме того, эмпирическая терапия у детей обязательно должна учитывать фактор комплаентности, приверженности пациента лечению:
- назначаемый препарат не должен вызывать у ребенка болезненных ощущений, раздражения, дискомфорта;
- форма лекарственного средства должна быть удобна для использования;
- клинический эффект должен быть максимально быстрым;
- сам препарат не должен иметь клинико-фармакологических ограничений (по возрасту, соматической патологии), что давало бы возможность его эмпирического применения в максимально возможном проценте случаев (до 100 %).
Оксана Иванишкина-Кудина:
Спектр терапевтических препаратов в детской гинекологической практике очень широк. И формы у них самые разные: мазевые и жидкостные; предполагающие разведение и готовые к использованию; с включением гормонального компонента и без них. На сегодняшний день самыми легко применяемыми и максимально соответствующими нашим требованиям являются детские формы.
Важно, чтобы у родителей не возникал вопрос: можно или нельзя применять конкретный препарат в данном возрасте у ребенка. И самый, наверное, любимый препарат с этой точки зрения у детских гинекологов — единственный в своем роде — «Полижинакс-Вирго». Специально разработанный препарат с удобной формой для детской практики. При необходимости его можно назначать детям начиная с младенческого возраста.
Научными исследованиями подтверждена клиническая эффективность «Полижинакс-Вирго» при кандидозных воспалительных изменениях (94,4 %; n=72); бактериальном вагините (85,4 %; n=41); бактериальном вагинозе (96,4 %; n=28); воспалительных заболеваниях, вызванных смешанной формой (87,7 %; n=57).
Видеолекцию об особенностях диагностики и лечения воспалительных заболеваний наружных половых органов у детей смотрите на YouTube-канале «МВ».