На 9-м съезде кардиологов, кардиохирургов, рентген-эндоваскулярных хирургов и аритмологов Республики Беларусь с докладом на тему вторичных гипертензий выступила профессор кафедры кардиологии и внутренних болезней БГМУ, доктор мед. наук, главный научный сотрудник лаборатории артериальной гипертензии и сердечно-сосудистой профилактики РНПЦ «Кардиология» Елена Григоренко.
Злободневные вопросы и нерешенные проблемы
Елена Григоренко— Важно обозначить нерешенные медико-социальные проблемы, которые возникают при оказании медицинской помощи пациентам с вторичной гипертензией. Наличие данной патологии предполагает существование устранимой в современных условиях причины повышения артериального давления. На поверхности лежит вопрос о том, является ли необходимой и обоснованной пожизненная терапия вторичной гипертензии или на определенном этапе диспансерного наблюдения возможно прекратить прием назначенных лекарственных препаратов без каких-либо нежелательных последствий для пациента, — обозначила задачу Елена Григоренко.
Медико-социальной проблемой остается неоднозначная реальная картина распространенности вторичных гипертензий. Эпидемиологические показатели и данные, которые предоставляются специализированными клиническими центрами, ориентированными на скрининг и выявление вторичных гипертензий, могут отличаться в десятки раз: от 5 % до 33 %.
Так ли малодоступна и затруднительна диагностика вторичных гипертензий или дело в том, что информация о данных заболеваниях недостаточно известна и применима медицинским сообществом?
Самое большое количество мифов связано с выявлением эндокринных вторичных гипертензий. Некоторые специалисты считают, что распространенность синдрома повышенного АД при эндокринопатиях незначительна, а значит, это не та патология, которая заслуживает внимания в плане выявления вторичных форм гипертензии. Противоположное мнение заключается в уверенности в том, что все эндокринные заболевания сопровождаются развитием гипертензии, что диагноз можно установить по концентрации гормонов и что лечение эндокринных вторичных гипертензий неэффективно.
— Моя задача как лектора — ответить на эти вопросы, согласиться либо доказательно опровергнуть существующие экспертные мнения и мифы, — подчеркнула Елена Григоренко.
Классификация вторичной гипертензии с 2013 года, по сути, не претерпела существенных изменений с точки зрения ее этиологических форм. В то же время очевидно появление новых видов вторичных гипертензий, которые включаются в действующую классификацию: почечных, эндокринных, нейрогенных, смешанной этиологии, обусловленных беременностью и гемодинамических. В отдельную группу выделена вторичная гипертензия при синдроме обструктивного апноэ сна. Определены две формы вторичной гипертензии, которые плохо выявляются, — реноваскулярная и эндокринная, обусловленная наличием первичного гиперальдостеронизма. На их своевременное обнаружение, по мнению Елены Григоренко, должны быть направлены усилия врача-клинициста.
Распространенность некоторых форм вторичных гипертензий в различных возрастных группах отличается. Так, среди детей до 12 лет с синдромом повышенного АД в 70–85 % случаев выявляется вторичная гипертензия, обусловленная почечными паренхиматозными заболеваниями, коарктацией аорты или моногенными формами артериальной гипертензии — зародышевыми мутациями, которые клинически манифестируют повышением АД. У подростков 12–18 лет вышеперечисленные этиологические причины вторичных гипертензий регистрируются в 10–15 % случаев. В возрасте 19–40 лет в 5–10 % случаев вторичные гипертензии обусловлены почечными паренхиматозными заболеваниями, моногенными синдромами или фибромускулярной дисплазией (особенно у женщин).
Скрининг всех пациентов с синдромом повышенного АД на предмет выявления вторичной гипертензии невозможен и экономически неэффективен. Однако в случае вторичных форм гипертензии часто при первичном медицинском контакте врача и пациента могут быть получены клинические данные, которые предполагают специфическую причину повышения АД.
Наиболее частыми этиологическими факторами вторичной гипертензии являются первичный гиперальдостеронизм, заболевания почечной паренхимы и реноваскулярные болезни. Вторичные гипертензии при синдроме Иценко — Кушинга, феохромоцитоме, коарктации аорты наблюдаются реже.
Для каждого вида вторичной гипертензии определен тот возрастной диапазон, в котором синдром повышенного АД чаще всего проявляется клинически. Это та целевая группа пациентов, в которой нужно искать вторичную гипертензию, так как международные рекомендации и руководства гласят: распространенность патологии зависит от того, в какой популяции вы пытаетесь выявить вторичную гипертензию, уточняет эксперт.
Верификация или исключение диагноза
Когда следует заподозрить вторичную гипертензию? Простой алгоритм позволит ответить на этот вопрос.
Если у пациента присутствует один или несколько следующих признаков, следует инициировать диагностический поиск для исключения или подтверждения вторичного характера повышения АД:
- плохой контроль АД, несмотря на оптимальную или максимально переносимую терапию четырьмя антигипертензивными препаратами;
- наличие сердечно-сосудистых заболеваний и признаков поражения органов-мишеней, сахарного диабета или болезней почек у лиц моложе 40 лет с нормальным весом (у людей с ожирением, как правило, развивается эссенциальная артериальная гипертензия, если нет других признаков из представленного перечня);
- гипокалиемия или алкалоз;
- приступообразное повышение АД;
- подозрение на реноваскулярное заболевание с признаками изменения почек, выявленными по результатам различных визуализирующих технологий (односторонне уменьшенная почка, асимметрия размеров почек более чем на 1,5 см, распространенный атеросклероз или эпизоды молниеносного отека легких);
- значимое повышение креатинина после начала приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА).
Стартовый протокол при подозрении на вторичную гипертензию включает проведение инструментальных исследований и определение следующих показателей:
- мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, кальций в биохимическом анализе крови, оценка функции щитовидной железы (определение уровня тиреотропного гормона);
- липидный профиль (можно без периода голодания, предшествующего исследованию);
- гликированный гемоглобин (HbA1c);
- анализ мочи на микроальбуминурию с помощью тест-полоски;
- соотношение белок/креатинин в моче (PCR);
- сбор мочи за 24 часа для исследования уровня кортизола и катехоламинов;
- ультразвуковое исследование почек, электрокардиография и эхокардиография.
В консенсусном решении экспертов Европейского общества кардиологов в отношении необходимых исследований при подозрении на вторичную гипертензию, которое было опубликовано в 2020 году и пересмотрено в 2022-м, есть очень много позиций, которые с точки зрения доступности рекомендуемых диагностических тестов врач не сможет выполнить как стартовый протокол, особенно на амбулаторном этапе лечения. Поэтому в 2025 году эти подходы были пересмотрены.
На первый план вышли рекомендации по маршрутизации пациентов, у которых подозревают вторичный характер гипертензии. Врачу общей практики чаще всего рекомендуется направить такого пациента к врачу-специалисту (как правило, эндокринологу).
— Представлен перечень дополнительных исследований для выявления признаков, указывающих на диагноз, которые необходимо выполнить до того, как направить пациента к врачу-специалисту. При низком уровне калия, когда предполагается первичный гиперальдостеронизм, проводить дополнительные исследования на уровне первичного звена не требуется. Если же речь идет о синдроме Иценко — Кушинга, рекомендуется получить результаты исследования уровня кортизола в моче, собранной за 24 часа. Если предполагаемый диагноз феохромоцитома, то в 24-часовой порции мочи необходимо определить уровень катехоламинов. Если пациент имеет акромегалический тип внешности и есть предположение, что вторичная гипертензия связана с данной эндокринопатией, показано исследование гормонов гипофиза, соматотропного гормона до того, как направить пациента к врачу-специалисту. С гемодинамическими вариантами вторичных гипертензий все просто: назначаются ЭКГ и эхокардиография. При подозрении на синдром обструктивного апноэ сна достаточно использовать шкалу сонливости Эпворта, — пояснила Елена Григоренко.
Нюансы диагностического поиска
— Есть клинико-инструментальные и лабораторные факторы («красные флаги»), которые позволяют направить диагностический поиск в сторону визуализации состояния почечных артерий, выявить атеросклероз либо фибромышечную дисплазию. Наиболее доступным исследованием является допплерография аорты и почечных артерий. Хочу обратить внимание, что в том случае, если допплерография аорты и почечных артерий не выявляет изменения скоростных характеристик, мы можем на этом прекратить диагностический поиск в отношении верификации реноваскулярной болезни. Если же обнаружено увеличение скорости кровотока в почечной артерии в сравнении с показателями брюшной аорты и контралатеральной почки, необходимо подтвердить стеноз почечных артерий с помощью ангиографии или магнитно-резонансной томографии, — акцентировала внимание Елена Григоренко.
Факторы, требующие исключения реноваскулярной вторичной гипертензии:
- начало заболевания в возрасте <30 лет или его быстрое прогрессирование в возрасте >50 лет;
- ухудшение почечной функции после назначения иАПФ, БРА;
- возникновение резистентности при первоначальной хорошей реакции на гипотензивную терапию;
- злокачественная артериальная гипертензия с рецидивами отека легких;
- внезапное ухудшение почечной функции у пациента с артериальной гипертензией;
- появление сосудистых шумов в эпигастрии, боковых и подвздошных отделах живота;
- наличие мультифокального атеросклероза.
Диагностика реноваскулярной болезни как причины вторичной гипертензии включает следующие исследования:
- контрастная ангиография почечных артерий — визуализация стенозов;
- допплеровское УЗИ почечных артерий — ускорение кровотока в стенозированной почечной артерии;
- ангионефросцинтиграфия — удлинение времени кровенаполнения одной из почек в сравнении с контралатеральной;
- определение активности ренина плазмы крови (повышена);
- УЗИ почек — уменьшение в размерах и/или повышение эхогенности одной из почек;
- МРТ почек и почечных артерий — утолщение стенки артерии, визуализация места и оценка степени сужения артерии, сморщивание почки.
Самым распространенным вариантом реноваскулярной вторичной гипертензии является синдром повышенного АД, обусловленный стенозирующим атеросклерозом почечных артерий. Искать эту форму вторичной гипертензии нужно прежде всего в группе мужчин среднего и пожилого возраста. Обычно атеросклеротический процесс локализуется в устье и проксимальной трети почечной артерии.
Распространенность атеросклеротического реноваскулярного заболевания (определяемого как стеноз почечных артерий более 60 %) зависит от возраста пациента. Так, в когорте старше 65 лет оно выявляется у 6,8 % популяции. Среди пациентов с артериальной гипертензией его распространенность составляет около 1 % в случае легкой гипертензии, но может достигать 14–24 % у лиц с тяжелой или резистентной гипертензией.
— Помните, что атеросклероз — это системная болезнь. Если вы выявили атеросклероз почечных артерий, пациенту необходимо обследование и других сосудистых бассейнов, а лечение вторичной гипертензии должно включать не только назначение антигипертензивных препаратов, где ключевую роль играют блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), но и модификацию сердечно-сосудистых факторов риска, — отметила Елена Григоренко.
Лечение атеросклеротического реноваскулярного заболевания должно быть направлено на снижение сердечно-сосудистого риска, защиту функции почек и органопротективный контроль АД. Блокаторы РААС рассматриваются как препараты первой линии (противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе единственной почки). Стентирование почечных артерий имеет преимущества только у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска (резистентная АГ, рецидивирующий отек легких, прогрессирующая сердечная недостаточность и ухудшение функции почек).
Второй тип реноваскулярной вторичной гипертензии, который встречается реже (треть всех случаев), — фибромышечная или фибромускулярная дисплазия. Долгое время считалось, что это заболевание молодых женщин. Сейчас подходы к тому, у кого необходимо предположить наличие фибромускулярной дисплазии, изменились: она может быть диагностирована как у женщин, так и у мужчин в любом возрасте. Чаще всего отмечается поражение дистальных 2/3 почечных артерий. В 25 % случаев оно будет носить двусторонний характер. Более чем в 50 % случаев у пациентов с почечной фибромускулярной дисплазией имеются поражения в одном или нескольких других артериальных руслах (многососудистая форма). У данной категории пациентов часто наблюдаются аневризмы, расслоения и выраженная извитость артерий. По этим причинам всем лицам с почечной фибромускулярной дисплазией рекомендуется выполнять по крайней мере один раз в жизни компьютерную ангиографию от головы до таза или, если противопоказано, магнитно-резонансную ангиографию.
Описаны два подтипа фибромышечной дисплазии: мультифокальный (80–90 %) и очаговый (10–20 %). Признаком первого является феномен «нитка бус», характеризующийся чередующимися участками стеноза и расширения в средней и дистальной частях почечных артерий. Очаговая форма выглядит как локальный протяженный стеноз. Он может возникнуть в любой части артерии и требует дифференциальной диагностики с атеросклеротическим стенозом (это имеет огромное значение, потому что атеросклероз лечится стентированием, а фибромышечная дисплазия — с помощью ангиопластики), исключения воспалительных или генетических артериопатий.
Согласно метаанализу У. Флетчера и соавторов (2020), частота излечения от вторичной гипертензии, обусловленной фибромускулярной дисплазией почечных артерий, после ангиопластики составила 36 %, но может быть намного выше у молодых пациентов с недавно возникшей артериальной гипертензией (14–85 %).
Стентирование почечных артерий у лиц с любым подтипом фибромышечной дисплазии не рекомендуется, так как зарегистрировано большое количество случаев перегиба и перелома стента. Соответственно, стентирование обычно проводится только для лечения ограничивающего кровоток периоперационного расслоения почечной артерии или в случае ее аневризмы.
Среди других причин, которые вызывают развитие реноваскулярной вторичной гипертензии, перечисляются редкие заболевания, такие как тромбоэмболия почечных артерий, нефроптоз, системные васкулиты с вовлечением почечных артерий.
Паренхиматозная почечная гипертензия — это стойкая, резистентная к терапии вторичная артериальная гипертензия. Повышение АД при этой форме вторичной гипертензии сопровождается изменением мочевого осадка, снижением фильтрационной функции почек, наличием заболевания, при котором почка является органом-мишенью (хроническая болезнь почек, сахарный диабет, системная красная волчанка, системные васкулиты). Чаще всего при изотопных методах исследования выявляется симметричность поражения почек (при хроническом пиелонефрите может отсутствовать). Верифицировать заболевание рекомендуется с помощью пункционной биопсии, при которой выявляются признаки поражения почечной паренхимы. Контрастные методы исследования, как правило, при таких формах вторичной гипертензии противопоказаны.
Новые диагностические подходы и их эволюция
— Ключевая проблема, на которой необходимо остановиться, — диагностика вторичной гипертензии при первичном гиперальдостеронизме, — обращает внимание эксперт. — Согласно современным данным, синдром повышенного АД является единственным облигатным проявлением данной эндокринопатии, обусловленной гиперплазией или опухолью клубочковой зоны коры надпочечников по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Пациентов беспокоит общая слабость (адинамия), иногда с эпизодами вялых параличей, парестезии. Также наблюдается гипокалиемия (может отсутствовать) и связанные с ней аритмии, гипокалиемическая нефропатия (полиурия). При селективном заборе крови из надпочечниковых (почечных) вен обнаруживается повышенный уровень альдостерона на стороне поражения.
Вторичная гипертензия при первичном гиперальдостеронизме — это та гипертензия, при которой эффективное и быстрое снижение АД достигается назначением антагонистов альдостерона, что является ее диагностическим критерием.
В 1970-х годах диагностические критерии первичного гиперальдостеронизма включали наличие гипокалиемии, постоянной/транзиторной альбуминурии со щелочной или нейтральной реакцией мочи, сохраненной почечной способности реагировать на нагрузку хлористым аммонием, полиурии с низким удельным весом мочи, который не менялся при сухоедении, повышенной экскреции альдостерона с мочой; для выявления опухоли надпочечников использовали ретроперитонеальное введение газа.
В 2000-х годах диагностические критерии первичного гиперальдостеронизма изменились. Выявление гипокалиемии перестало быть обязательным диагностическим критерием. Также ранее считалось, что для того, чтобы диагностировать данную эндокринопатию, необходимо за две недели до выполнения диагностических лабораторных исследований отменить пациенту с резистентной стойкой АГ гипотензивные препараты, что превращало и так непростой диагностический поиск (двухкратное определение уровня калия в крови, определение активности ренина плазмы (низкая) и уровня альдестерона (повышен), фармакологические тесты) в невыполнимый.
С 2011 года используется обновленный диагностический алгоритм (см. рисунок). Считается, что первичный гиперальдостеронизм у большинства пациентов не сопровождается развитием облигатной гипокалиемии. При проведении диагностического поиска не требуется отмена антигипертензивных лекарственных препаратов (бета-блокаторы и антагонисты кальция все-таки желательно отменять). Фармакологический тест с введением физраствора является наиболее надежным и менее сложным, чем ингибирующий тест с флудрокортизоном и тест с пероральной натриевой нагрузкой. Тест с каптоприлом может быть хорошей альтернативой для пациентов с риском потенциальной перегрузки жидкостью (с почечной недостаточностью или хронической сердечной недостаточностью).
Хотя большинство случаев заболевания носит спорадический характер, до 5 % пациентов с первичным гиперальдостеронизмом могут иметь его семейную форму. В таком случае врачу следует решить вопрос о направлении родственников на генетическое тестирование, которое показано всем лицам с ранним началом заболевания (до 20 лет) независимо от тяжести клинического фенотипа, а также пациентам с семейным анамнезом первичного гиперальдостеронизма.
Антагонисты минералокортикостероидов являются препаратами выбора при лечении вторичной гипертензии у пациентов с двусторонним заболеванием надпочечников или односторонней опухолью, которая не поддается хирургическому удалению.
Важность современных знаний
Синдром и болезнь Иценко — Кушинга — та форма вторичной гипертензии, при которой пациент имеет стойкое повышение АД и диагностически значимые изменения внешнего вида: гиперемированное лунообразное лицо, центрипетальное распределение жировой клетчатки (отложение жира преимущественно в области лица, шеи, груди и живота при непропорционально тонких «спичечных» конечностях), глубокие стрии. У женщин наблюдаются нарушения менструального цикла и гипертрихоз. Также развиваются остеопороз, эритроцитоз, лейкоцитоз, гипергликемия, гипокалиемия, отмечается повышение экскреции 17-оксикортикостероидов с суточной мочой. По данным КТ и МРТ выявляются признаки двусторонней гиперплазии или односторонней опухоли коры надпочечников. Распространенность вторичной гипертензии при синдроме Иценко — Кушинга — 10–16 новых случаев на 1 млн населения в год, среди всех АГ — 5 %.
— Синдром Иценко — Кушинга может быть первичным или приобретенным. Рекомендации 2025 года говорят о том, что золотым стандартом для выявления вторичной гипертензии при этом синдроме является подавляющий тест с 1 мг дексаметазона на ночь (прием в 24:00, определение кортизола в крови в 9:00 следующего дня). Перед тем, как направить пациента к врачу-эндокринологу, необходимо определить содержание кортизола в собранной за 24 часа моче. В ситуации, если один тест говорит за синдром Иценко — Кушинга, а второй — против, существует третейский судья: определение уровня кортизола в моче поздним вечером, — пояснила Елена Григоренко.
Феохромоцитома — это опухоль мозгового вещества надпочечников или параганглиома (PPGL), являющаяся хорошо известной причиной развития вторичной гипертензии. Распространенность этой формы гипертензии варьирует от 0,2 % до 0,6 % у пациентов с синдромом повышенного АД и составляет менее 0,05 % в общей популяции. Даже в случае применения радикального хирургического метода лечения у 58 % пациентов в послеоперационном периоде синдром повышенного АД возвращается. С целью предотвращения опасных для жизни периоперационных сердечно-сосудистых осложнений всегда требуется предоперационная медицинская подготовка с использованием блокаторов альфа-1-адренорецепторов (доксазозина или феноксибензамина) в качестве средства первого выбора. Все оперированные пациенты должны ежегодно наблюдаться врачом-кардиологом на протяжении не менее 10 лет. Первый визит к врачу-специалисту должен состояться через 2–6 недель после операции для подтверждения полноты хирургической резекции.
Для феохромоцитомы действуют «правила десяти»: в 10 % случаев они бывают двусторонними, в 10 % случаев — злокачественными, в таком же проценте случаев локализуются вне надпочечников, из них 10 % — вне брюшной полости. В 10 % случаев встречаются в детском возрасте. В 10 % случаев прослеживается наследственная предрасположенность и, наконец, 10 % феохромоцитом не сопровождается повышением АД.
С 2011 года для выявления феохромоцитомы требуется определение метилированных производных катехоламинов (метанефрин и норметанефрин) в плазме и суточной моче.
Рутинное генетическое тестирование рекомендуется при всех параганглиомах. Наиболее часто задействованы гены SDHB, SDHD, VHL, RET и NF1. PPGL у пациентов с известной мутацией SDHB несет в себе более высокий злокачественный потенциал и поэтому требует тщательного обследования с регулярной визуализацией и биохимическим скринингом.
Любая патология щитовидной железы сопровождается синдромом повышенного АД. Вторичная гипертензия чаще выявляется при гипотиреозе, чем при гипертиреозе. Для верификации диагноза достаточно определить уровень тиреотропного гормона (ТТГ).
Вторичная гипертензия при акромегалии проявляется ускоренным ростом тела, диспропорциональным периостальным увеличением костей скелета и внутренних органов, нарушением обмена веществ. Как правило, развивается у взрослых, характеризуется изменением размеров тела в ширину, а не в длину. Распространенность 44–69 случаев на 1 млн населения. Жалобы: головные боли носят упорный, изматывающий характер, сопровождаются слезотечением, сухостью во рту, жаждой, отмечаются нарушение менструального цикла, галакторея, импотенция, боли в суставах, изменения внешности.
Исследования, рекомендуемые до направления к врачу-эндокринологу: уровень соматотропного гормона, гормонов гипофиза, кортизола в 9:00, пролактина, ТТГ, ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), ЛГ (лютеинизирующий гормон), тестостерона и эстрадиола. Для верификации диагноза требуется определение инсулиноподобного фактора роста (чувствительность — 98 %, специфичность — 99–100 %).
В контексте обсуждения проблемы вторичных гипертензий следует помнить о широком перечне экзогенных веществ, повышающих АД: алкоголь, НПВП, пероральные глюкокортикостероиды, сосудосуживающие капли в нос, бета-агонисты, метилксантины, тироксин, пероральные противозачаточные средства, циклоспорин, эритропоэтин, препараты корня солодки, антидепрессанты, алкалоиды спорыньи и другие.
— Какие же ключевые проблемы связаны с выявлением вторичных гипертензий? Это отсутствие у врачей современных знаний о простоте диагностики феохромоцитомы, гиперкортицизма, гипер-/гипотиреоза. Также на сегодняшний день не существует общепринятого, экономически эффективного диагностического алгоритма для выявления первичного гиперальдостеронизма, — обратила внимание Елена Григоренко. — До 80 % лиц с АГ и первичным гиперальдостеронизмом не получают патогенетического лечения. У 30 % пациентов первичный гиперальдостеронизм выявляется на стадии необратимых изменений органов-мишеней (диастолическая дисфункция миокарда, интерстициальный нефрит, острые нарушения мозгового кровообращения). Из-за отсутствия диагностических критериев первичного гиперальдостеронизма отмечается необоснованно высокая оперативная активность при инциденталомах надпочечников.
Цели и задачи лечения вторичных гипертензий не имеют существенных особенностей. Это назначение антигипертензивных препаратов, устранение причины вторичной гипертензии (лечение основного заболевания) и модификация факторов сердечно-сосудистого риска.
— Мы живем в век медицины 5П: предиктивная, предупредительная, партисипативная, персонализированная, позитивная. Внедрение ее принципов в практическое здравоохранение является ядром стратегии развития медицины, утвержденной в рамках Государственной программы социально-экономического развития Республики Беларусь на 2026–2030 годы. И для того, чтобы персонализированно подходить к лечению высокого АД у пациентов с вторичными гипертензиями, нужно помнить о ключевых «патогенетических игроках», определяющих его величину. Это кинетика миокарда, тонус гладкомышечных сосудов, нейрогуморальная активность ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой системы, — подытожила эксперт.
При различных формах вторичной гипертензии последовательность вовлечения в патологический процесс перечисленных выше компонентов нестандартна и их вклад в формирование синдрома повышенного АД неравнозначен, что должно учитываться при выборе стартовой медикаментозной терапии.