ЖДА во время беременности: железные аргументы

Дефицит железа у женщины во время беременности сопряжен с такими рисками, как низкий вес младенца при рождении, недоношенность, перинатальная смертность, повышенный риск материнских инфекций, снижение толерантности к кровопотере и инфекциям. Также было обнаружено, что низкое потребление железа во время беременности повышает риск психических и умственных расстройств и аномалий головного мозга у потомства.

Анемия во время беременности может быть вызвана многими факторами. Прежде всего физиологическим увеличением объема плазмы, превышающим производство эритроцитов и гемоглобина, в результате чего полученная гемодилюция способствует падению уровня гемоглобина. Также факторами риска развития железодефицитной анемии (ЖДА) могут быть дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, особенности гемоглобина, талласемия, гемолиз и кровопотери.

Учитывая широкую распространенность и крайнюю актуальность проблемы ЖДА у беременных и опираясь на актуальные клинические протоколы, заведующая кафедрой репродуктивной медицины, акушерства и гинекологии ФПКиПК ВГМУ, кандидат мед. наук Екатерина Мицкевич рассказала о современных подходах диагностики, терапии и профилактики ЖДА у беременных.

Диагностика

Диагностика ЖДА должна обязательно выполняться в амбулаторных и стационарных условиях.

Согласно нашему национальному клиническому протоколу, она включает:

• ОАК развернутый с эритроцитарными индексами — MCV, MCH, MCHC и уровнем ретикулоцитов — 1 раз в неделю;

• ОАМ — однократно;

• анализ крови биохими-ческий — однократно;

• исследование уровня ферритина в крови — однократно; при его снижении менее 30 нг/мл — повторно по окончании курса лечения;

• исследование уровня железа сыворотки крови — однократно, при его снижении — повторно по окончании курса лечения;

• УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза;

• эзофагогастродуоденоскопию с биопсией;

• ректороманоскопию;

• колоноскопию или колоноилеоскопию;

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Дополнительно по медицинским показаниям (при неэффективности лечения):

• исследование железо-связывающей способности сыворотки;

• исследование насыщения трансферрина железом;

• исследование уровня трансферрина сыворотки крови;

• исследование пунктата костного мозга (миелограмма);

• коагулограмма;

• исследование кала на гельминты, простейшие;

• анализ кала на скрытую кровь;

• определение Helicobacter pylori;

• ЭКГ;

• КТ органов грудной клетки;

• КТ органов брюшной полости;

• консультации специалистов по показаниям.

Критерии установления диагноза ЖДА

Основные:

• снижение уровня гемоглобина <120 г/л для женщин и (или) 110 г/л при беременности;

• снижение показателей эритроцитарных индексов менее референтных значений;

• снижение уровня ферритина <30 нг/мл;

• снижение уровня железа сыворотки крови ниже референтных значений.

Дополнительные:

• повышение железо-связывающей способности сыворотки;

• снижение уровня трансферрина;

• снижение насыщения трансферрина железом ниже референтного значения.

Степени тяжести ЖДА для беременных:

• легкая (уровень гемоглобина 119 (110)–90 г/л);

• средняя (уровень гемоглобина 89–70 г/л);

• тяжелая (уровень гемоглобина <70 г/л).

Лечение

Терапия пациентов с ЖДА предполагает как госпитализацию в стационар, так и амбулаторное лечение.

В амбулаторных условиях лечение ЖДА осуществляется при уровне гемоглобина >80 г/л и удовлетворительном общем состоянии пациента.

Методы амбулаторного лечения предусматривают пероральное назначение железосодержащих лекарственных средств в дозе до 200 мг/сутки в пересчете на элементарное железо в течение 4–6 недель до нормализации уровня гемоглобина. Затем в течение 2–3 месяцев продолжается прием лексредств в дозе до 100 мг/сутки в пересчете на элементарное железо до содержания уровня ферритина не менее 40 мкг/л. При нарушении всасывания железа и (или) наличии заболеваний, при которых прием пероральных железосодержащих лексредств противопоказан или ограничен, рекомендовано изначально парентеральное введение препаратов железа.

Показаниями к госпитализации являются:

• содержание гемоглобина <70 г/л;

• содержание гемоглобина <80 г/л и тяжелое общее состояние пациента, в том числе нарушение гемодинамики.

Методом лечения ЖДА в стационарных условиях является трансфузия эритроцитных компонентов крови (ЭКК).

Медицинские показания к назначению железосодержащих лексредств для парентерального применения:

• неэффективность или непереносимость пероральных форм железа;

• выраженные гастроинтестинальные побочные эффекты пероральной терапии;

• наличие воспалительных заболеваний ЖКТ;

• рефрактерные к лечению железодефицитные состояния, в т. ч. низкая приверженность к лечению пероральными формами;

• нарушение всасывания железа при патологии кишечника;

• постоянные потери крови, включая маточное кровотечение, и др.

Основные группы железосодержащих лекарственных средств включают ионные и неионные препараты железа.

Ионные препараты представлены солями двухвалентного железа (II) (сульфата, фумарата, глюконата, сукцината, глутамата, лактата, хелата и другие) и солями трехвалентного железа (III).

Неионные препараты (на основе органических соединений железа) — протеинсукцинилат железа, полимальтозат железа.

Среднесуточная доза для железосодержащих лекарственных средств составляет не более 200 мг в пересчете на элементарное железо.

Критерии эффективности лечения пациентов с ЖДА:

• показатели гемоглобина >120 г/л у женщин, >110 г/л у беременных;

• нормализация содержания ферритина крови не менее 30 мкг/л.

Критерии выбора

Какие основные критерии нужно учитывать при выборе препарата железа для назначения?

Биодоступность двухвалентных солей железа в несколько раз выше, так как они свободно диффундируют через каналы транспортеров-белков и ферропортин. Фармакологический эффект препаратов быстрый, нормализация уровня гемоглобина в среднем происходит через 2–8 недель, а восполнение депо железа — уже через 2–4 месяца от начала лечения.

Всасывание ионов из препаратов трехвалентного железа более медленное, так как необходима активная (энергозависимая) трансформация с участием феррооксидаз. Поэтому такие препараты требуют более длительного применения, а в случае дефицита меди в организме неэффективны вообще.

Соли двухвалентного железа в настоящее время являются препаратами выбора для перорального приема препаратов железа. Рекомендуется принимать 40–80 мг каждое утро, проверяя уровень гемоглобина через 2–3 недели для обеспечения адекватного ответа.

Особого внимания заслуживают пациенты с тяжелой анемией (гемоглобин <70 г/л), или если она связана со значительными симптомами, или с поздним сроком беременности (>34 недель), или если гемоглобин не реагирует правильно спустя 2–3 недели перорального приема железа.

В 2021 году были представлены результаты исследования 222 женщин с ЖДА средней и тяжелой степени.

При сравнении использования железа глюконата (ЖГ) и железа фумарата (ЖФ) было обнаружено, что экономическая эффективность использования ЖГ имеет большие преимущества по сравнению с ЖФ.

Таким образом, препарат, содержащий железа глюконат, марганца глюконат и меди глюконат, является одним из наиболее перспективных и эффективных с экономической и клинической стороны вопроса для лечения ЖДА. Беременным препарат назначается в дозировке 50 мг/сут (1 ампула) начиная со второго триместра: при легкой степени — 2 ампулы в сутки, при средней — 3 ампулы в сутки, при тяжелой — 4 ампулы в сутки.

Медицинская профилактика ЖДА

Для устранения причины ЖДА, т. е. для первичной профилактики, необходимы в первую очередь лечение основного заболевания и коррекция диеты.

Профилактический прием железосодержащих лексредств показан пациентам из групп риска:

• беременным и женщинам в период лактации;

• женщинам с промежутком между беременностями менее 2 лет;

• пациентам с наследственными геморрагическими гемостазиопатиями с продолжающимися или рецидивирующими кровотечениями;

• с хронической болезнью почек и с установленным дефицитом железа;

• с содержанием ферритина крови <40 мкг/л, т. е. имеющим тканевой дефицит железа;

• женщинам с длительностью менструаций >5 дней.

Медицинская профилактика ЖДА в эффективной терапевтической дозировке перорального приема железосодержащего лексредства осуществляется по одному из вариантов:

• по 80–100 мг/сутки в течение 3 месяцев 1 раз в год;

• по 80–100 мг/сутки в течение 6 недель 2 раза в год, один из курсов обязательно в весенний период;

• по 80–100 мг 1 раз в неделю в течение 1 года.

Надо отметить, что в настоящее время недостаточно доказательств для оценки преимуществ и потенциальных опасностей рутинного приема препаратов железа всеми беременными, хотя женщинам без анемии с повышенным риском истощения запасов железа следует эмпирически предлагать 40–80 мг элементарного железа один раз в день или проверять уровень ферритина в сыворотке и предлагать препараты железа при ферритине <30 мкг/л.

Также в национальном руководстве Великобритании и Канады «Дефицит железа во время беременности» (2019) указаны особые группы беременных, которым следует уделить максимальное внимание для оценки потребности в профилактике ЖДА.

Первая группа — анемичные женщины, когда тестирование сывороточного ферритина необходимо перед донацией железа: это пациентки с уже известной гемоглобинопатией, а также пациентки перед заменой парентерального железа, т. е. требующие перехода на пероральные формы приема.

Вторая группа — неанемичные женщины с высоким риском истощения железа для эмпирического лечения анемии с тестированием на сывороточный ферритин или без него. Это женщины:

• с анемией в анамнезе;

• много рожавшие (количество родов более 3-х);

• с многоплодной беременностью;

• имеющие интервал между беременностями менее 1 года;

• с плохими диетическими привычками;

• придерживающиеся вегетарианской/веганской диеты;

• беременные подростки;

• с клинически значимыми кровотечениями в недавнем анамнезе.

Третья группа — неанемичные женщины, которым может потребоваться исследование сывороточного ферритина:

• с высоким риском кровотечения во время беременности или при родах;

• отвергающие переливание крови по религиозным или иным соображениям;

• женщины, для которых предоставление совместимой крови является сложной задачей ввиду их генетических особенностей.

Критериями эффективности лечения ЖДА пероральными препаратами железа являются:

• ретикулоцитарная реакция, на 7–10-й день от начала лечения препаратами железа количество ретикулоцитов повышается (обычно на 2–3 % или 20–30) по сравнению с их количеством до начала лечения;

• повышение концентрации гемоглобина к концу 4-й недели лечения препаратами железа на 10 г/л и гематокрита на 3 % по отношению к начальным значениям до лечения;

• исчезновение клинических про-явлений заболевания через 1–1,5 месяца от начала лечения препаратами железа;

• преодоление тканевой сидеропении и восполнение железа в депо через 3–6 месяцев от начала лечения (в зависимости от степени тяжести анемии), что контролируется по нормализации концентрации сывороточного ферритина (более 30 мкг/л).

Однако случаются ситуации с рефрактерностью к лечению препаратами железа, которая чаще всего обусловлена неадекватностью назначенной терапии, т. е. короткими курсами и/или неадекватным количеством донации железа, а также анемией, не связанной с дефицитом железа.

Также имеют место ситуации с отсутствием положительного ответа на адекватную ферротерапию при наличии у пациента так называемой рефрактерной к ферротерапии железодефицитной анемии (IRIDA). Это наследуемое по аутосомно-рецессивному типу заболевание, причиной которого является врожденный генетический дефект — мутация гена, кодирующего трансмембранную сериновую протеазу 6-го типа. Следствием данного генетического дефекта является гиперпродукция гепсидина, который подавляет всасывание железа в кишечнике, рециркуляцию и высвобождение железа из тканевых запасов.

Ведение родов и послеродовая анемия

Принципы ведения родов у женщин с ЖДА ограничиваются всего двумя постулатами, но крайне важными. Прежде всего ЖДА не должна влиять на способ и сроки родоразрешения. Женщины с ЖДА должны иметь активное ведение третьего периода родов.

В послеродовом периоде при отсутствии активного кровотечения или клинической потребности в срочном повышении гемоглобина должно быть достаточно перорального приема железа.

Тяжелые симптомы анемии могут потребовать внутривенного введения железа для более быстрого эффекта.

Переливание крови может потребоваться при продолжающемся кровотечении или риске дальнейшего кровотечения, неизбежном сердечном приступе или серьезных симптомах, требующих срочной коррекции.

Женщин следует полностью консультировать о потенциальных рисках переливания крови и альтернативных методах лечения; должно быть получено согласие на переливание крови.

В российских клинических рекомендациях по наблюдению пациентов с ЖДА (2021) указана очень важная информация о критериях оценки качества медицинской помощи, по которым проводится аудит качества медпомощи при неблагоприятных исходах. Так, врач обязан провести ОАК, БАК, включающий определение лактатдегидрогеназы, свободного и связанного билирубина, ферритина, железа, гомоцистеина, цианокобаламина, фолиевой кислоты. Должно быть выполнено лечение фолиевой кислотой пациентам с установленным диагнозом фолиеводефицитной анемии, а также назначена профилактически фолиевая кислота беременным.

Особого внимания заслуживают пациентки, которые нуждаются в донации препаратов железа для профилактики ЖДА во время беременности: с особенностями генетического статуса, наследования структуры гемоглобина, особыми пищевыми привычками, а также женщины, по религиозным или иным убеждениям отвергающие переливание крови.