В тех случаях, когда пациент с открытой, опасной для окружающих формой туберкулеза категорически отказывается от лечения, проблема выходит за рамки сугубо медицинской. Согласно действующему законодательству, такие пациенты по решению судов направляются в отделения туберкулезных больниц на принудительное лечение. Если этого не сделать, больной с активным выделением туберкулезной палочки может заразить до 15–20 человек в год!
Об условиях работы в отделении закрытого типа для туберкулезных больных «Медвестнику» рассказали сотрудники больницы «Верховичи» Каменецкого района на Брестчине, хотя описанные ситуации типичны для всех подобных медучреждений. По просьбе собеседников мы не указываем фамилии медперсонала, а также не называем пациентов, которых пришлось привлекать к судебной ответственности за агрессивное поведение и совершенные в процессе лечения противоправные действия.
Особая категория пациентов
— Наша больница создавалась и многие годы функционировала как специализированное учреждение для стационарного лечения больных туберкулезом. Отделения для принудительного лечения появились у нас около 10 лет назад, — рассказал заведующий одним из таких отделений. — В них госпитализируются пациенты, по которым вынесены решения судов о принудительном лечении. Отмечу, что нужно очень постараться, чтобы попасть под такие меры. В стране сегодня созданы все условия для лечения туберкулеза как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Более того, государством это всячески поощряется, например, выделяются продуктовые наборы для тех, кто получает лечение амбулаторно под контролем медперсонала, выдаются проездные для поездок в тубдиспансер, смартфоны, если пациент принимает лекарства на дому.
К нам же попадают те, кто систематически и злостно уклоняется от лечения и в то же время опасен для окружающих, выделяя возбудитель. Причем, как правило, это пациенты с туберкулезом с множественной или широкой лекарственной устойчивостью, который мало чем отличается от особо опасных инфекций. Лечение при таких формах длительное и дорогостоящее. Оно весьма затратно для бюджета государства и совершенно бесплатно для больных. К сожалению, указанная категория пациентов этого не ценит.
Для полноты образа такого пациента заведующий приводит статистику, которую он лично рассчитал по своему отделению. В «анамнезе» порядка 85 % больных — привлечения к уголовной ответственности и реальные тюремные сроки за совершенные преступления. Зависимость от алкоголя близка к 100 %, часто встречается и зависимость от наркотиков. У части больных туберкулез ассоциирован с ВИЧ. Все эти «особенности» отражаются на поведении пациентов и царящей в отделении напряженной атмосфере, в которой ежедневно приходится работать медицинскому персоналу.
Обычные будни в отделении закрытого типа
Как правило, основной причиной для возникновения конфликтов, по словам врачей и медсестер, становятся проблемы с алкоголем.
— Поскольку наша больница в целом не является учреждением закрытого типа, часть отделений работает в обычном для стационаров режиме, больных навещают родственники и знакомые, передают спиртные напитки, деньги, — описывают ситуацию сотрудники. — Кроме того, пациенты всех отделений ежедневно выходят на прогулки и в это время пытаются покинуть территорию (перелезают через забор), чтобы приобрести алкоголь и распивать его прямо в палатах. Нередко вообще убегают в соседнюю деревню, приходится искать их с милицией.
В состоянии алкогольного опьянения или похмельного синдрома пациенты ведут себя агрессивно. Оскорбляют с использованием нецензурной лексики врачей, медсестер и санитарок по любому поводу. Медперсонал часто слышит прямые угрозы: «порву», «порежу», «отомщу». Случалось, при этом у пациента в руках оказывался нож.
Еще одна изощренная форма издевательства над персоналом — часа в 4–5 утра вызвать дежурного врача и потребовать: «Мне плохо, давай лечи меня! Капельницу ставь, я сказал! Или спирт, мне надо похмелиться! Ах, ты не будешь меня лечить, проблем захотел, я тебе устрою!» При этом «больной» с признаками похмельного синдрома начинает звонить в скорую, милицию, на различные горячие линии с жалобами, что его не лечат.
— После этого еще и объяснительные приходится писать по ситуации, — сетуют врачи.
Бывает, что пациенты в пьяном виде начинают выяснять отношения друг с другом, круша мебель и предметы обихода. В таких случаях прибывшие сотрудники милиции заводят дела об административных правонарушениях, через суд наказывают штрафами. По словам медперсонала, такая мера нарушителей не останавливает, тем более что добровольно штрафы они не платят, а взыскать их с подобной категории граждан весьма непросто.
«Взыскать за моральный ущерб»
Вопиющий случай произошел в прошлом году. Один из пациентов, который ранее в процессе лечения трижды привлекался к ответственности через суд (за порчу имущества, побеги и драки с другими пациентами), напал на врача, сорвал с его лица респиратор и изо всей силы ударил кулаком в лицо, потом в плечо. Перед этим угрожал лифтерше, заставляя отвезти его на лифте в соседнее отделение. Все это было зафиксировано видеокамерами, установленными в больнице.
— Этот инцидент переполнил чашу терпения, и я решил подать в суд иск о защите чести и достоинства и возмещении морального вреда, — рассказывает врач. — По сути, это был акт отчаяния, попытка привлечь внимание общественности к нашей ситуации.
Подобное дело (врач против пациента) рассматривалось в Каменецком районном суде впервые (январь 2020-го), в качестве доказательной базы фигурировали в том числе и записи видеокамер. «Смотришь эти записи и поражаешься, с одной стороны, терпению и стойкости медперсонала отделения, с другой — цинизму пациентов, которым этот персонал спасает жизнь», — такое мнение высказала судья.
Суд признал вину пациента полностью доказанной и постановил взыскать с него в счет денежной компенсации морального вреда в пользу врача 1 500 рублей плюс расходы по оказанию юридической помощи. Когда неработающий гражданин сможет выплатить эту сумму, для врача непринципиально. Пациент успешно пролечен, выписан из больницы, но, к слову, так и не извинился перед доктором.
Возможно, нужны изменения в законе?
Для защиты медперсонала и пресечения конфликтных ситуаций администрация больницы заключила договор с охранным предприятием. Пост охраны дежурит круглосуточно, однако, по словам персонала, старается не вмешиваться в конфликты:
— Например, они видят, что больной во время прогулки перелезает через забор. На просьбу пресечь это поясняют, что не имеют права, да и вообще у них нет прав физически касаться пациента. При возвращении беглеца с бутылками спиртного говорят, что не имеют права их изымать, т. к. это личные вещи пациента.
Есть вопросы у медперсонала и к участковому, которому невыгодно, чтобы на его участке было много заявлений, протоколов и разбирательств.
— Возможно, следует обсудить и рассмотреть изменения в закон? — задают вопрос врачи и медсестры. — Если судом выносятся решения о принудительной изоляции и лечении больных с открытой формой туберкулеза, то, может быть, исполнение этих решений возлагать не на обычные противотуберкулезные больницы, а на учреждения закрытого типа? Например, в Орше есть специализированная больница для лечения осужденных, больных туберкулезом. Зная, что в случае уклонения от лечения суд направит принудительно в такое учреждение, многие пациенты задумаются и будут серьезнее относиться к лечению, не уклоняться от него и не доводить дело до суда.
— В соседней с нами Польше, например, действуют гораздо более жесткие меры, — дополняет заведующий отделением. — Недавно по польскому ТВ в новостном выпуске прозвучала эта тема. Пациент с бактериовыделением, опасный для окружающих (показывали даже его снимок, там обширный активный процесс), трижды доставлялся в больницу и трижды оттуда самовольно уходил. После этого вынесено решение суда: тюремное заключение с принудительным лечением на срок до момента излечения. Там нет половинчатого решения, как у нас, и понятия «принудительная изоляция». Там — тюремное заключение.
Геннадий Гуревич, директор РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии, главный внештатный специалист по фтизиатрии Минздрава:
Принятые за последнее десятилетие меры по пациентоориентированному оказанию противотуберкулезной помощи дают хороший результат. Улучшается приверженность пациентов к лечению, соблюдению рекомендаций врачей. Если в 2011 году было вынесено 1 152 судебных решения о принудительной изоляции и лечении больных туберкулезом, то в прошлом году всего 118 таких решений.
Ситуацию прокомментировал Юрий Каменецкий.
Юрий Францевич, как юридически грамотно поступать медицинскому персоналу, работающему в больницах для принудительного лечения больных туберкулезом, в случае агрессивного поведения пациентов и возникновении конфликтных ситуаций?
Закон Республики Беларусь от 07.01.2012 № 345-З «О предупреждении распространения заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения, вируса иммунодефицита человека» (далее — Закон) предусматривает отдельный порядок осуществления лечения указанной категории лиц, содержит правовые нормы, направленные на обеспечение защиты медицинского персонала. В связи с этим следует грамотно пользоваться правовыми предписаниями, чтобы обезопасить себя и окружающих.
Во-первых, в соответствии со ст. 26 Закона медработник при оказании медицинской помощи обязан предоставить возможность пациенту ознакомиться с правилами внутреннего распорядка для пациентов организации здравоохранения, с текстом настоящего Закона, в частности со ст. 24 («Обязанности пациента»), где установлены определенные ограничения относительно соблюдения мер предосторожности и поведения.
Во-вторых, любой факт уклонения лица, имеющего социально опасное заболевание, от лечения, в соответствии со ст. 20 Закона должен быть отмечен записью врача-специалиста в медицинских документах.
В-третьих, в случае самовольного ухода лица, имеющего социально опасное заболевание, из государственной организации здравоохранения, осуществляющей оказание медицинской помощи в стационарных условиях, эта организация информирует о произошедшем территориальный орган внутренних дел, который принимает меры по установлению местонахождения данного лица и оказывает содействие медицинским работникам в его доставке в государственную организацию здравоохранения, осуществляющую оказание медицинской помощи в стационарных условиях, на предоставленном ею транспорте.
В-четвертых, совершение любого противоправного действия в учреждении здравоохранения (оскорбление, причинение телесных повреждений, нецензурная брань, распитие спиртных напитков, повреждение имущества и пр.) предполагает незамедлительное сообщение о таких фактах в территориальные органы внутренних дел для принятия соответствующих мер реагирования, направленных на защиту жизни, здоровья, чести, достоинства, прав, свобод и законных интересов граждан Республики Беларусь от преступных и иных противоправных посягательств, обеспечение их личной и имущественной безопасности, охрану общественного порядка и обеспечение общественной безопасности; защиту собственности от преступных и иных противоправных посягательств; установление лиц, совершивших преступления, лиц, подлежащих привлечению к административной ответственности. Другими словами, органы внутренних дел в пределах своей компетенции в порядке, установленном законодательством, предотвращают общественно опасные действия пациента, а также устанавливают местонахождение лица, подлежащего принудительному освидетельствованию либо принудительной госпитализации и лечению.
Как должна реагировать охрана на происходящие конфликты? Может ли она вмешиваться?
«Работники охраны и медицинский персонал обязаны реагировать на все происходящие конфликты, соблюдая при этом установленные законодательством правила.
Так, в соответствии со ст. 22 Закона при применении специальных мер по оказанию медицинской помощи медицинская помощь оказывается в ее наименее ограничительной для пациента форме, обеспечивающей его безопасность и безопасность других лиц, при соблюдении медицинскими работниками прав и свобод пациента.
Меры физического стеснения и (или) изоляции при применении специальных мер по оказанию медицинской помощи применяются в соответствии с законодательством только в тех случаях, формах и только на тот период времени, когда иными мерами невозможно предотвратить действия пациента, представляющие непосредственную опасность для него и (или) иных лиц. Меры физического стеснения и (или) изоляции применяются под постоянным контролем медицинских работников. О формах и времени применения мер физического стеснения и (или) изоляции делается запись в медицинских документах.
Функцию охраны могут осуществлять сотрудники органов внутренних дел. В этом случае, исходя из положений ст. 22 Закона, они обязаны предотвращать действия пациента, угрожающие жизни и здоровью окружающих, в том числе посредством физического стеснения и (или) изоляции под постоянным контролем медицинских работников при применении специальных мер по оказанию медицинской помощи.»
Как должен действовать сотрудник органов внутренних дел при получении сообщения от медработника информации о неправомерном и агрессивном поведении пациента?
«При поступлении информации из учреждения здравоохранения о совершении пациентом административного правонарушения сотрудник милиции обязан прибыть на место, пресечь действия правонарушителя, составить административный протокол. При наличии в действиях пациента признаков преступления — сообщить о выявленном факте в дежурную часть территориального органа внутренних дел для направления на место происшествия следственно-оперативной группы. В состав следственно-оперативной группы входит следователь, который, являясь ее руководителем, обеспечивает выяснение обстоятельств происшествия и принимает соответствующие меры по предотвращению преступления, организации помощи пострадавшим и закреплению следов правонарушения.»
Мнение медперсонала: пациентам с социально опасными заразными заболеваниями, которые при этом не хотят лечиться и ведут себя агрессивно, следует оказывать помощь не в обычных больницах, а в учреждениях закрытого типа. Но для этого нужны изменения в законодательстве. Что вы думаете по этому поводу?
«Одним из ключевых прав личности является право на свободу и личную неприкосновенность. Это естественное неотъемлемое право каждого человека, охраняемое ст. 25 Конституции Республики Беларусь и рядом международных правовых актов. Любые ограничения данного права, в том числе заключение под стражу, должны базироваться на принципах разумности, справедливости, пропорциональности и соразмерности, необходимых для защиты общества. В связи с этим лечение производится по месту отбывания наказания только в случае заключения лица под стражу за совершение уголовно наказуемого деяния (и то далеко не всех) или при отбывании им наказания по приговору суда за совершенное преступление.
В целях совершенствования защиты медицинского персонала требуется комплексное решение указанной проблемы.
Во-первых, медицинский персонал должен четко знать законодательство Республики Беларусь, предусматривающее отдельный порядок осуществления лечения указанной категории лиц, свои права.
Во-вторых, от желания медицинского персонала во многом зависит, насколько будут реализованы нормы законодательства по защите их прав и законных интересов. Часто врач сам не желает привлекать пациента к ответственности.
В-третьих, наибольшая эффективность реализации законодательства требует конструктивного взаимодействия учреждения здравоохранения и органа внутренних дел.
В-четвертых, развитие общества предполагает постоянное совершенствование законодательства, повышение мер по защите врачей, применение современных технологий. Например, многие проблемные вопросы, связанные с совершением правонарушений, можно решить посредством видеонаблюдения за пациентами, снабжения персонала переносными видеорегистраторами и пр».