Что выбрали бы вы: продлить жизнь на большее количество лет или спасти больше жизней? Результаты международного исследования, представленного на страницах The European Journal of Health Economics, позволяют предположить, как на самом деле думают люди.
Этическая дилемма: выбрать меньшее из зол
Представьте, что вам предстоит решить: спасти одного человека, который проживет еще 30 лет, или же спасти нескольких людей, каждому из которых осталось жить по 10 лет. Что следует поставить во главу угла: спасение большего числа жизней или увеличение продолжительности одной? А ведь именно такой компромисс зачастую лежит в основе принятия решений в системах здравоохранения, напоминают специалисты из Оксфордского центра биомедицинских исследований Национального института медицинских исследований в области здравоохранения и медицинского ухода Великобритании. Их анализ основывался на ответах людей, полученных во время пандемии COVID-19 (когда многие страны действительно сталкивались с подобной проблемой на фоне острого дефицита ресурсов здравоохранения), и показывает, что ответ на данный компромисс на самом деле гораздо сложнее.
Во многих странах при принятии решений о расходах на здравоохранение руководствуются концепцией, известной как «год жизни с поправкой на качество» (QALY) — ключевой показатель в экономике здравоохранения. Проще говоря, этот подход направлен на максимизацию общего количества лет здоровой жизни, обеспечиваемых системой здравоохранения. На практике это часто означает отдавать предпочтение методам лечения, которые в целом обеспечивают продолжительность жизни.
Спасение человека, у которого впереди еще много лет, в чрезвычайных условиях может считаться более ценным, чем спасение человека, которому осталось жить гораздо меньше. И если смотреть на проблему под таким углом, в приоритете будут более молодые пациенты.
Такой подход сегодня используется в Великобритании, он одобрен NICE (National Institute for Health and Care Excellence — Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи), а также многими другими консультативными агентствами в сфере здравоохранения по всему миру — в частности, при принятии решений о том, разработку и производство каких лекарств следует финансировать в первую очередь. Однако такая парадигма основана на неявной этической предпосылке, что максимальное увеличение общего количества лет жизни является правильной целью.
В рамках данного исследования была поставлена задача выяснить, а действительно ли обычные люди согласны с этим принципом?
Был проведен масштабный опрос с участием более 14 тысяч человек из 12 стран, включая Великобританию, Китай, Австралию, Бразилию и Уганду. Участникам было предложено представить себе спасительную вакцину, которую можно ввести только одной группе. Им нужно было выбрать между вакцинацией 55-летнего человека (которому осталось жить 30 лет) и одного или нескольких 75-летних (каждый из которых мог прожить еще 10 лет). Сценарии выстраивались вокруг COVID-19, но основной вопрос был шире: чем руководствуются люди, если им предстоит сделать выбор при спасении жизни? Слишком большая разница в возрасте «спасаемых» специально исключалась (это в значительной мере облегчало бы моральную дилемму для многих), и решения приходилось принимать в отношении зрелых и весьма пожилых людей. Результаты показали четкую закономерность — и она не совсем согласуется со значениями, основанными на QALY, которые лежат в основе многих решений о финансировании здравоохранения.
Люди не мыслят только математическими категориями
Большинство людей действительно предпочли спасти более молодого: около двух третей респондентов выбрали ввести спасительную вакцину одному 55-летнему, а не одному 75-летнему. Однако, когда их принуждали идти на более жесткие компромиссы, люди не вели себя так, как будто пытались максимизировать количество лет жизни. Если бы они следовали этому принципу, то готовы были бы отказаться вакцинировать трех 75-летних ради одного 55-летнего (30 лет против 10 — это соотношение 3:1). Но на практике это уравнение не работало.
В среднем по всем странам люди были готовы вакцинировать 55-летних в 2,5 раза чаще, чем 75-летних. Другими словами, общественные предпочтения находятся где-то между равным отношением ко всем жизням и строгой максимизацией общего количества лет жизни и не совпадают полностью ни с тем, ни с другим.
История становится еще интереснее, если выйти за рамки возраста. В некоторых вариантах эксперимента выбирались сценарии, когда эти гипотетические люди работали и когда не работали. Оказалось, что это имеет большое значение! Когда оба человека имели одинаковый статус занятости, соотношение между 55- и 75-летним становилось 1:2,3.
Но если более молодой человек работал, а более пожилые — нет, люди были готовы «пожертвовать» более чем тремя жизнями неработающих, чтобы спасти работника. Если ситуация менялась на противоположную — работал пожилой человек, а более молодой — нет, многие респонденты предпочитали спасти пожилого человека.
Это говорит о том, что люди думают не только о продолжительности жизни. Они также учитывают более широкие социальные факторы, такие как общественный вклад, польза, необходимость и справедливость.
Люди действительно заботятся о продолжительности жизни — и приоритет, как правило, отдается молодости. Однако они также придают еще больше значения справедливости, контексту и социальным ролям.
Предпочтения и ожидания более многогранны, чем строгое правило «максимизации продолжительности жизни», заложенное во многих системах принятия решений в сфере здравоохранения. Разумеется, это не означает, что эти системы должны просто следовать общественному мнению. Речь ведь идет о сложных этических выборах, и экспертная оценка по-прежнему играет важную роль. Но следует признать, что единого правильного ответа не существует. Различные общества вполне обоснованно могут проводить границу в разных местах — и даже внутри одной страны мнения различаются в зависимости от возраста, взглядов и опыта людей.
Исследование четко показывает, что люди не принимают решения исходя из прагматических расчетов. Столкнувшись с реальными компромиссами, они сопоставляют жизни не только через возраст, но и через социальный контекст. И это более реалистичное отражение этической сложности, лежащей в основе здравоохранения.