Глобальное исследование, опубликованное в Nature Medicine, представляет собой первый масштабный международный анализ распространенности боли. Математические вводные впечатляют: 902 популяционных источника, 138 исследовательских программ, 118 стран и территорий, 6 125 460 участников (55 % женщины) в возрасте от 5 до более чем 100 лет, период сбора данных 35 лет. Но не менее интересны и полученные результаты.
Как объективно оценить субъективное?
Боль — одна из ведущих причин нетрудоспособности и инвалидности в мире. Однако объективного биомаркера, позволяющего количественно ее измерить, не существует. Популяционные исследования регулярно собирают данные о боли на основе самоотчетов, чтобы оценить ее глобальную распространенность. Однако эти базы данных не согласованы между собой системно: используются разные опросники, временны́е периоды и анатомические определения, что затрудняет точную оценку. Отсюда такая большая вариативность частоты встречаемости боли среди населения: от 8 % до 64 % в различных исследованиях.
Данная работа, проведенная международной командой ученых, координируемой канадским университетом Макгилла, хоть и основана на огромном массиве индивидуальных данных и самооценок пациентов, предоставляет глобальные референсные траектории боли на протяжении жизни с широким географическим охватом. Эти траектории могут использоваться для определения и сопоставления бремени боли в отдельных когортах, клинических популяциях и странах.
Чтобы ответить на важнейшие вопросы, в каком возрасте человек чаще всего начинает испытывать боль, влияют ли на это пол, регион проживания и иные факторы, ученые применили обобщенные линейные смешанные модели к самооценке боли в 11 анатомических областях, с дополнительным анализом любой боли в теле, а также боли высокой интенсивности и генерализованной боли везде, где накопленная информация позволила это сделать.
Картирование данных по 11 анатомическим локализациям и построение региональных и глобальных референсных кривых дало возможность отследить, как распространенность менялась в зависимости от возраста, пола и особенностей страны проживания (системы здравоохранения в мире сильно различаются по критериям и доступности медицинской помощи, диагностике и кодированию, а значит и статистические оценки весьма разнятся, всегда упуская из виду часть людей).
Связь с возрастом
Распространенность боли заметно различалась по анатомическим областям и следовала различным возрастным траекториям в зависимости от локализации и пола. Выбранные локализации: голова, лицо, шея/плечо, стопа/голеностоп, кисть/запястье, локоть, грудная клетка, спина, живот/брюшная полость, бедро/тазобедренный сустав и колено.
Боль в спине оказалась наиболее распространенной среди локализаций, затрагивая чуть более 40 % участников, тогда как боль в области лица отмечали порядка 2–2,5 %.
Росла с возрастом распространенность боли в колене (от 4 % в 5 лет до 35 % к 100+, а также в бедре/тазобедренной зоне (от 2 % в 5 лет до 24 % к 100+). Распространенность свыше 20 % в разные периоды жизни демонстрировали также боль в области плеча и шеи и головная боль (см. рисунок).
Семь из 11 анатомических областей показали перевернутую U-образную картину, то есть распространенность росла, достигала пика, а затем снижалась, а не бесконечно увеличивалась с возрастом. Максимум частоты встречаемости выпадал на период среднего и позднего периода взрослости. Эта закономерность отчетливо проявлялась при локализации боли в верхней части тела, включая область шеи/плеча (62 года), локтя (59 лет) и лица (45 лет). Частота встречаемости боли наиболее сильно нарастала до возраста 55 лет.
! Как это ни удивительно, распространенность головной боли достигала пика для возраста 34 года, а боль в животе/брюшной полости — 23.
Мышечно-скелетная боль вела себя иначе. Боль в спине, бедре и колене показывала прогрессирующий нелинейный рост на протяжении взрослой жизни, причем наиболее быстрый обычно происходил в период от 20 до 55 лет, а пиковые значения достигались в возрасте 75 лет и старше.
Эти различия бросают вызов представлению о едином феномене под названием «боль, связанная с возрастом». 30-летний человек с рецидивирующими головными болями и 80-летний с болью в бедре находятся на совершенно разных эпидемиологических траекториях, хотя оба исхода объединены одним широким ярлыком «боль».
Боль часто воспринимается как неизбежное следствие старения. Но выявленные глобальные закономерности показывают, что эта картина слишком упрощена. Бремя не росло с постоянной скоростью к старости (вопреки распространенному представлению, что боль, как и диагнозы, монотонно накапливается с прожитыми годами). Самооценки болевых ощущений, как правило, быстро увеличивались до 55 лет, при этом разные части тела следовали совершенно разным траекториям на протяжении жизни. Некоторые типы боли (например, абдоминальная) достигали пика на удивление рано, тогда как распространенность мышечно-скелетных болей двигалась к своим максимумам в весьма преклонные годы.
Что еще важно:
- Распространенность любой телесной боли (общий показатель) тем не менее постепенно увеличивалась на протяжении жизни: примерно с 30 % в возрасте 5 лет до 70 % в возрасте 100 лет и старше.
- При этом боль высокой интенсивности (7 и более по 10-балльной шкале) достигала пика около 50 лет, затем показатель шел на спад.
- Генерализованная боль (по крайней мере в 4–5 областях тела) — пик в возрасте около 70 лет, затем спад.
Гендерная разница
Различия между полами были поразительно последовательными. У женщин распространенность по самооценке боли была выше, чем у мужчин, во всех 11 анатомических областях, с соотношением рисков (ОР) от 1,08 до 1,83.
Женщины сообщают о боли любой локализации чаще мужчин; максимальная разница отмечалась для боли в области лица — на 83 %, головной — на 74 % и боли в животе — на 60 %.
Преобладание женщин не ограничивалось одним регионом, одной возрастной группой или одним типом боли. Оно проявлялось во всем наборе обследованных анатомических исходов. Величина разрыва могла варьироваться в зависимости от локализации, но общий вектор — нет. Биологические показатели, факторы внешнего воздействия, социальные условия, опыт взаимодействия со здравоохранением — все это может вносить свой вклад, но в рамках глобального наблюдательного анализа невозможно разделить эти механизмы и установить, почему существует такое различие.
Зависимость от места проживания
Распространенность боли в пожилом возрасте была значительно выше в странах с низким уровнем индекса человеческого развития (ИЧР). Этот сравнительный показатель измеряет достижения государства по трем направлениям: здоровье и долголетие, доступность образования, достойный уровень жизни. Исследование показало результат, который противоречит некоторым глобальным оценкам, основанным на конкретных заболеваниях. Примерно с 40 лет любая боль в теле, боль в суставах и боль в спине демонстрировала бо́льший рост в странах с более низкими значениями ИЧР.
Вопреки распространенному мнению, что в богатых странах выше уровень боли (скорее всего, из-за вклада диагностики), в государствах с низким ИЧР распространенность любой боли в пожилом возрасте (к 80 годам) была почти в 2 раза выше (разница риска — около 30,6 процентного пункта).
Для боли в суставах соответствующая разница составляла 21 процентный пункт, для боли в спине — 20,2 процентного пункта. Боль в пояснице в самом старшем возрасте в странах с низким ИЧР приближалась к удвоению распространенности по сравнению со странами с высоким ИЧР.
Эти разрывы возникали главным образом во второй половине жизни. Такая картина позволяет предположить, что условия, в которых люди работают, стареют, получают доступ к медицинской помощи и накапливают заболевания, могут иметь огромное значение.
В Восточной Европе наблюдались самые высокие показатели распространенности боли в пожилом возрасте: к 80 годам и старше они превышали среднемировой уровень примерно на 21 процентный пункт, тогда как в Западной Европе этот показатель оставался ниже среднемирового.
Головная боль показала особенно сильную географическую вариативность. Северная Америка и Западная Европа следовали глобальной картине пика в раннем взрослом возрасте с последующим снижением. А в Восточной Европе, например, пики отмечались позже, с более постепенным снижением. Начиная с 40-летнего возраста распространенность суставной и скелетно-мышечной боли резко возрастала, и к 80 годам в странах Восточной Европы наблюдалось существенное преобладание этих видов боли по сравнению с западными странами.
! Оценки исследования, стратифицированные по глобальным регионам, указывают на устойчивую закономерность: сближение в раннем возрасте и расхождение в позднем.
Так, для любой телесной боли и боли в суставах распространенность была в целом сходной между регионами в раннем взрослом возрасте, но существенно расходилась после 65 лет. В странах с низким ИЧР распространенность боли в молодом возрасте была низкой, затем резко возрастала в среднем возрасте и в преклонные годы превышала глобальный ориентир.
Результаты показывают, что условия, связанные с развитием страны, включая доступ к медицинской помощи, профессиональные вредности и бремя сопутствующих заболеваний, серьезно влияют на динамику распространенности боли на протяжении жизни.
Факторы риска
Анализ факторов риска показал, что курение, ожирение и низкий доход уверенно связаны с повышением распространенности боли. По оценкам исследователей, эти три модифицируемых фактора в совокупности объясняли 18,3 % глобального бремени боли (и до 27,1 % в Восточной Европе). Курение сильнее всего влияло на распространенность боли в области лица, ожирение — в области суставов (голеностопном, коленном и тазобедренном, на которые приходится нагрузка веса), доход — на все анатомические области (для распространенности болей в груди риск повышался в 2 раза).
С учетом этих результатов исследователи предполагают, что профилактика боли, возможно, должна начинаться в более раннем возрасте и быть персонализированной для разных анатомических областей.
Более ранняя профилактика мышечно-скелетного перенапряжения, ожирения и отказ от курения могут иметь значение, а для систем здравоохранения результаты анализа смещают акценты с вопроса о том, сколько боли существует, на более значимые моменты: когда она возникает, где преимущественно локализуется, как накапливается бремя боли и какие популяции отклоняются от ожидаемой траектории. И ответы позволяют предположить, что профилактика боли не должна начинаться только в старости и что глобальные стратегии должны учитывать существенные различия, а не рассматривать одну кривую продолжительности жизни как универсальную.