В рамках совместного проекта по инициативе Белорусского общества изучения боли состоялось интервью с доцентом кафедры терапии ИПКиПКЗ БГМУ, кандидатом мед. наук Вадимом Сушинским. Специалисты в редакции «Медвестника» поговорили про место врача общей практики и терапевта в ведении пациентов с болевыми синдромами, затронули вопросы фармакотерапии.
Вадим Эдуардович, какова роль врача общей практики и терапевта в диагностике и лечении болевых синдромов?
Говоря о любой патологии, нужно отталкиваться от истоков, от того, что болезнь легче предупредить, чем лечить. И вот в этом, на мой взгляд, и есть главная особенность врачей общей практики и других специалистов, оказывающих первичную медицинскую помощь.
Врачи должны понимать, что в своей работе они могут сделать очень много для предупреждения, раннего выявления заболеваний и раннего назначения терапии при тех патологиях, которые в конечном итоге и приводят к развитию болевого синдрома.
Я хотел бы подчеркнуть, что изначально пациенты приходят с факторами риска, часто они абсолютно не жалуются на какие-то клинические проявления, которые могут быть незначительными. Как выглядит такой пациент? Как правило, это человек с ожирением, у которого отсутствует физическая активность. Генез болевого синдрома разнообразный, но очень часто это болезни костно-мышечной системы, вовлекающие крупные суставы.
С какой болью чаще обращаются — острой или хронической? B стала ли рутинной оценка болевого синдрома на первичном приеме?
Обычно пациент жалуется на острую или прорывную боль. На самом деле он уже давно имеет хронический болевой синдром, но боль может быть не такой интенсивной. Наши люди терпеливые, однако в контексте лечения боли это имеет отрицательное значение. Пациенты не обращаются за медицинской помощью, при этом вовремя назначенная адекватная терапия может не только убрать симптомы, но и оказать существенное влияние на течение заболевания.
Главный механизм оценки болевого синдрома изменился, и сегодня это НОШ — нумерологическая оценочная шкала. Хотя и 20 лет назад мы использовали все то же самое, только называлось это ВАШ — визуально-аналоговая шкала. Отсутствие в медицинской документации записи «по шкале НОШ интенсивность боли составляет 3 или 5 баллов и так далее» говорит о том, что должного внимания на болевой синдром не обращено.
Использование оценочной шкалы — это простой механизм, который повышает внимание к проблеме, побуждает и врача, и пациента к активным действиям.
Так как если мы видим, что это уже не слабая боль, а средняя, то понятно, что это требует другого лечения. Причем это не только фармакотерапия, но и физиотерапия, а также лечебная физкультура, которая будет эффективна во многих случаях.
Какие особенности диагностики и лечения боли у пациентов пожилого возраста?
Когда мы говорим о пожилом пациенте, то речь всегда о проблеме коморбидности, которая может включать в том числе болевой синдром, при этом болезни опорно-двигательного аппарата нередко уходят на второй план. Приведу данные научной работы, которую мы проводили более 15 лет назад на базе Республиканского клинического госпиталя инвалидов ВОВ имени П. М. Машерова. Мы проанализировали структуру диагнозов: у всех обследованных пациентов имелась ИБС, почти у всех — артериальная гипертензия, а остеоартрит в качестве сопутствующей патологии отмечался далеко не всегда. При этом, когда мы начали прицельно искать эту проблему, мы констатировали, что остеоартрит также был практически у каждого пациента. То есть мы понимаем, что болевой синдром у этих пациентов в той или иной степени присутствует. Отдельно мы должны говорить про безопасность терапии у коморбидных пациентов.
Но я хотел бы сделать главное резюме: болевой синдром необходимо выявлять и купировать как у молодых, так и у пожилых.
К вопросу фармакотерапии. Что можете сказать про арсенал доступных лекарственных средств для купирования боли?
В нашей стране для купирования болевого синдрома есть все необходимое, четко прописаны все шаги, применение ненаркотических и наркотических анальгетиков, а также адъювантов. Напомню, что в первую очередь для лечения болевого синдрома назначаются нестероидные противовоспалительные средства.
Согласно клиническому протоколу «Фармакотерапия основных патологических симптомов (синдромов) при оказании паллиативной медицинской помощи пациентам (взрослое население) в стационарных, амбулаторных условиях и на дому» (утвержден постановлением Минздрава от 07.09.2022 № 96), имеется 6 лекарственных средств, вводимых парентерально, 19 — вводимых перорально. Кроме того, существуют многочисленные местные формы. То есть огромный выбор препаратов, чтобы помочь пациенту справиться с болью. При этом важно, что для каждого мы можем подобрать индивидуальную оптимальную терапию.
Обращаю внимание, что при назначении НПВС необходимо учитывать фактор коморбидности. Прежде всего мы говорим о сердечно-сосудистой патологии и заболеваниях ЖКТ. Что из них превалирует у пациента? От этого зависит выбор НПВС. Кроме того, не стоит забывать о влиянии на печень, почки и др. Однако в первую очередь стоит помнить о кардиобезопасности лекарственных средств у пожилых людей. Как отмечалось выше, в рамках нашего исследования у всех гериатрических пациентов имелась ИБС.
Но какая здесь еще существует проблема? Большинство препаратов из группы НПВС безрецептурные. И это приводит к парадоксальной ситуации: их сильное и в то же время слабое место — то, что они действительно оказывают эффективное обезболивающее действие. Пациент пробует эти препараты, они ему помогают, и что он делает в следующий раз при усилении болевого синдрома? Минуя врача, идет в аптеку и покупает «безопасное» лекарственное средство.
Обращаясь к коллегам, хочу сказать, что очень часто пациенты не говорят о том, что они принимают НПВС. Поэтому врач сам должен активно уточнить эту информацию.
Как обстоят дела с назначением на первичном звене адъювантов и опиоидных анальгетиков? Остались ли в прошлом стигмы?
На мой взгляд, проблема еще существует. И мой главный посыл медработникам: каждый препарат должен быть назначен строго по правилам. Прежде всего нужно понимать, что боль — это тот синдром, который очень сильно снижает качество жизни, и наша задача — помочь пациенту. НПВС, НПВС плюс адъюванты — все эти шаги прописаны в нормативных документах. И я хотел бы напомнить, что возможность назначения адъювантов предусмотрена уже при слабой боли. Если же болевой синдром полностью не купируется, а победить его мы все-таки должны, следует подключать опиоидные анальгетики, не бояться, так как их применение предусмотрено нормативными документами.
Пациент имеет право жить достойно, без страданий, и мы должны всячески ему помочь.
Отдельный вопрос касается полифармакотерапии у коморбидного пациента, которому вдобавок назначают анальгетики. Как выбрать правильную и безопасную стратегию?
На самом деле проблема полифармакотерапии гораздо шире. Иногда даже назначается несколько препаратов из одной группы НПВС, что с позиции безопасности не является оптимальным вариантом. Тем более существуют альтернативные решения. Какой подход использовать, что добавить — этому нужно учиться. Мы проводили курсы по проблемам боли, работали в тесной связке с коллегами из онкологического центра. Проблема болевого синдрома очень широка, и она должна быть освещена для многих специалистов. Приведу данные опроса, который нами проводился. На вопрос «Какой, вы считаете, наиболее перспективный путь для улучшения качества оказания помощи пациентам с болью?» ответом № 1 было повышение уровня знаний по проблемам болевого синдрома среди врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь. Что совсем не исключает другие пути. Точно так же врачи отвечали, что нужно повышать доступность специализированной помощи, открывать алгологические центры, развивать хирургические методы.
Эффективное лечение боли — это совместные усилия врачей разных специальностей.
Мы все трудимся, чтобы помочь нашим пациентам, и это главное. Большинство коллег понимает, что болевой синдром — важная клиническая проблема, и нас ждет большая совместная работа.