«Вейпы разрушают легкие», «электронные сигареты вызывают неизлечимые заболевания», «системы нагревания табака опаснее обычных сигарет» — подобные сообщения регулярно появляются в СМИ и соцсетях.
Угрозы новые и старые
Дмитрий РузановПарадокс современной антитабачной коммуникации состоит в том, что, стремясь привлечь внимание к новым угрозам, мы рискуем ослабить его к наиболее изученной причине предотвратимой заболеваемости и смертности.
Ведь хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема, рак легкого и сердечно-сосудистые заболевания не становятся менее опасными оттого, что в информационной повестке появились вейпы, — они просто хуже подходят для сенсационных заголовков.
Всемирная организация здравоохранения оценивает ежегодное число смертей, связанных с употреблением табака, более чем 7 млн во всем мире. Согласно данным ВОЗ, табак остается одним из ведущих факторов риска хронических респираторных и сердечно-сосудистых заболеваний, множества злокачественных новообразований. Курение связано также с повышением риска ишемической болезни сердца, инсульта и ряда других заболеваний.
«Попкорновое легкое» и другие пугающие диагнозы
В последнее время широко обсуждается «попкорновое легкое» — облитерирующий бронхиолит. Диацетил и некоторые родственные соединения, вызывающие заболевание, обнаруживали в отдельных ароматизированных жидкостях для электронных сигарет. И здесь корректно говорить о потенциальной опасности определенных веществ, необходимости контроля состава аэрозолей и недостаточности данных для категоричных выводов о риске.
Другой пример — вспышка тяжелых повреждений легких (EVALI). В США в 2019 году выявлена тесная связь вспышки с ацетатом витамина Е, применявшимся преимущественно в нелегальных продуктах с тетрагидроканнабинолом. Но эта история не дает оснований автоматически переносить причины на все электронные сигареты, независимо от состава жидкости, происхождения продукта и характера его использования.
В науке и медицине мы различаем установленную причинную связь, статистическую ассоциацию, биологический механизм и отдельное клиническое наблюдение. В коммуникации обывателей эти категории обычно смешиваются. В итоге сообщение/заявление может содержать отдельные достоверные факты, но формировать у читателя неверное представление об уровне доказательств. Это не означает, что следует ждать десятилетиями, прежде чем предупреждать о возможном вреде нового продукта. Напротив, принцип предосторожности необходим, особенно когда речь идет о подростках и молодых людях.
Не одно и то же
Обычные и электронные сигареты, системы нагревания табака (СНТ) оказывают не одинаковое воздействие на организм. Но и отсутствие горения само по себе не означает отсутствия вреда. В отношении СНТ ВОЗ подчеркивает, что снижение воздействия отдельных вредных веществ не равнозначно доказанному снижению риска для здоровья.
Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA), разрешая для определенных продуктов СНТ заявления о снижении воздействия некоторых токсичных веществ при полном переходе с обычных сигарет, запретило представлять их как доказательство снижения риска заболевания или как подтверждение безопасности продукта.
Для электронных сигарет также необходимо учитывать неоднородность продукции и ограниченность долгосрочных данных по некоторым заболеваниям. При этом наличие неопределенности не отменяет уже известных рисков. Особенно важно не смешивать оценку риска для взрослого человека, который уже курит, с оценкой риска для подростка или человека, никогда не потреблявшего никотин.
Возможен ли обратный эффект?
Категоричные утверждения, не подкрепленные достаточными данными, могут иметь непредвиденные последствия. Если человек сталкивается с сообщением о неизбежном развитии тяжелого заболевания, но не находит подтверждения этому на собственном опыте или в более надежных источниках, он может усомниться не только в конкретном утверждении, но и в других предупреждениях.
Особая опасность возникает, когда сравнение продуктов невольно формирует ложную альтернативу: будто обычные сигареты являются более безопасным выбором по сравнению с вейпами и СНТ.Это особенно касается молодежи, для которой характерна недооценка отдаленных последствий.
Профилактическая коммуникация должна не только вызывать тревогу, но и давать человеку возможность действовать. Сообщение «это опасно» прозвучит более убедительно, если за ним следует понятный ответ на вопросы: в чем состоит риск, насколько он доказан, что можно сделать для его уменьшения и где получить помощь?
Знания о вреде недостаточно
Знание о риске не всегда приводит к изменению поведения. Курение — показательный пример амбивалентности: человек может одновременно стремиться сохранить привычный источник удовольствия и хотеть избавиться от зависимости. Более того, чрезмерно категоричная коммуникация иногда усиливает защитную реакцию: человек начинает оспаривать предупреждение, искать подтверждения относительной безопасности привычки или избегать разговора о курении вообще.
Алгоритм действий врача может быть таким:
Вместо: «Если не бросите, у вас будет рак или эмфизема». Лучше так: «Риск действительно повышен. Давайте вместе обсудим, что вы могли бы изменить и какая помощь сделает отказ реальным».
Риск обозначается честно, но разговор не заканчивается появлением страха и чувства беспомощности.
Вместо: «Вы должны прекратить курить прямо сейчас». Лучше сказать: «Насколько вы сами сейчас готовы отказаться от сигарет? Что могло бы повысить вашу готовность?»
Это помогает определить следующий реалистичный шаг и сохранить участие пациента в принятии решения.
Вместо: «Что значит не можете бросить? Вейпы и СНТ ничем не лучше, поэтому даже не думайте о них». Лучше сказать: «Давайте разберемся, чего вы хотите достичь: полностью отказаться от никотина, прекратить курить сигареты или пока только уменьшить вред. Это разные цели, и для них есть разные подходы».
Так мы не создаем ложной эквивалентности продуктов, но и не теряем возможности обсудить поведение человека и доказательные способы помощи.
Признание амбивалентности — это не отказ от убеждения и не равнодушие к выбору пациента. Это переход от противостояния к сотрудничеству.
Выводы
Более точная коммуникация о рисках не требует ослабления антитабачной политики. Напротив, она способна сделать профилактику более убедительной. Необходимо вернуть в центр внимания заболевания, связанные с курением, значение которых определяется не новизной, а доказанным вкладом в заболеваемость, смертность и утрату трудоспособности.
Важно последовательно различать уровни доказательности, а сравнение продуктов должно быть конкретным. Следует также избегать ложного ощущения безопасности. И, наконец, профилактика должна включать помощь в прекращении употребления табака и никотина. Особенно уместны принципы мотивационного консультирования: открытые вопросы, признание автономии пациента, выявление собственных причин для изменения поведения и отказ от конфронтации.
В профилактике табакокурения важно не то, какое предупреждение звучит страшнее, а то, какое сообщение точнее отражает доказательства и действительно помогает предотвратить заболевание.