Ольга Левшук — старший научный сотрудник неврологического отдела, детский невролог РНПЦ неврологии и нейрохирургии, кандидат мед. наук. В этом году Ольга защитила диссертацию на тему «Инфаркт мозга у детей: клинико-эпидемиологическая характеристика, система оказания медицинской помощи». В жизни молодого ученого переплелись служение людям через медицину и осознанную веру. Наша беседа о помощи маленьким пациентам, мотивации и источнике силы для преодоления трудностей.
Ольга Николаевна, чем вас покорили медицина и неврология?
Ближе к окончанию школы я стала задумываться, каким путем идти дальше, чтобы приносить людям пользу. Выбрала профессию врача, родители меня поддержали. Я поступила на педиатрический факультет БГМУ. Очень люблю детей, и мне изначально хотелось работать именно с маленькими пациентами. Неврологией заинтересовалась позже. Изучала ее с удовольствием, хоть и не могу сказать, что она была моей мечтой с первого курса. На распределении мне предложили стать детским неврологом. Я решила, что буду углубляться в эту область медицины.
После окончания университета отработала три года в Минской областной детской клинической больнице, где получила огромный опыт. Затем решила, что необходимо развиваться дальше. Со времен студенчества постоянно посещала научные конференции и благодаря им поняла, что мне близка научная деятельность. Поэтому следующим шагом стало поступление в аспирантуру. Общаясь с коллегами из РНПЦ неврологии и нейрохирургии, слышала, с каким воодушевлением они рассказывают о своих исследованиях. Особенно меня вдохновила доктор мед. наук, доцент, главный научный сотрудник неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии Светлана Леонидовна Куликова. В итоге она стала моим научным руководителем.
Я поступила в очную аспирантуру, мне предложили заняться темой цереброваскулярной патологии у детей. Для меня это было чем-то заоблачным. Светлана Леонидовна дала мне время на размышление и книгу для ознакомления с темой, в которой я на тот момент мало что поняла. Но, преодолев страхи, через пару дней я пришла и сказала: «Все это очень сложно, но я хочу разобраться и готова заняться изучением данной проблемы». Ни разу о своем решении не пожалела.
Насколько остро эта проблема стоит в мире и в нашей стране? Каковы факторы риска инфаркта мозга у детей?
Первые эпидемиологические исследования, посвященные инсульту у детей, относятся к 1970-м годам. Взяться сразу за изучение всех видов инсульта у маленьких пациентов в нашей стране было нереально. Мы с моим научным руководителем и группой исследователей решили начать с научно-исследовательской работы по инфаркту мозга, в рамках которой поставили задачу разработать клинический протокол. В Беларуси подобных исследований до настоящего времени не проводилось, что и определило актуальность данной работы.
Заболеваемость инфарктом мозга в мире варьирует от 0,41 до 7,9 случая на 100 тысяч детей. Диагностика инфаркта мозга в педиатрии на догоспитальном этапе крайне затруднена. Это приводит к ошибочным первичным диагнозам в 50–93 % случаев.
Наиболее частыми этиологическими факторами инфаркта мозга у детей являются наследственные и приобретенные артериопатии инфекционного и неинфекционного происхождения, болезни сердца, болезни системы крови и коагулопатии.
Проведенное в нашей стране исследование было направлено на изучение эпидемиологии, этиологии, клинических особенностей, частоты рецидивов и отдаленных последствий инфаркта мозга у детей. Заболеваемость в Беларуси составила 0,69 на 100 тысяч детского населения. При этом у мальчиков заболеваемость выше в 1,5 раза. Определены этиологические факторы инфаркта мозга в детской популяции в Беларуси. Наиболее частыми из них были протромботические аномалии (33 %), кардиогенная патология (26 %), артериопатии (30 %) и минимальная травма головы (19 %). У 15 % детей этиологические факторы не установлены.
В результате выполнения научно-исследовательской работы был разработан клинический протокол, утвержденный постановлением Минздрава от 31.07.2024 № 127 «Диагностика, лечение и медицинская профилактика инфаркта мозга (детское население)».
Детский инсульт — это всегда чрезвычайная ситуация, требующая молниеносных и точных действий от всей команды врачей. Каждый потерянный час, каждая неточность в диагностике могут стоить ребенку будущего. Разработанный клинический протокол — четкий алгоритм для практических врачей, занимающихся лечением детей с данной патологией.
Видеть, как благодаря слаженной работе по этим принципам ребенок возвращается к жизни, начинает снова улыбаться, двигаться, говорить — это и есть самая большая профессиональная награда.
Конечно, за всем этим стоят годы кропотливого труда целой команды врачей во главе с директором РНПЦ неврологии и нейрохирургии, доктором мед. наук, профессором Рышардом Ромуальдовичем Сидоровичем.
Какие перспективы в лечении детей с инфарктом мозга?
Главная перспектива в лечении инфаркта мозга — это внедрение реперфузионной терапии: системного тромболизиса и эндоваскулярного лечения. Мировой опыт показывает обнадеживающие результаты: современные исследования подтверждают, что эти методы у детей могут быть безопасными и вести к хорошему восстановлению.
Основной проблемой является узкое терапевтическое окно, составляющее всего 4,5–6 часов. Большинство детей, к сожалению, не попадают в этот короткий промежуток времени из-за диагностических трудностей.
Показателен пример международного исследования TIPS — первого крупного проспективного исследования тромболизиса у детей. Оно было прервано в 2013 году ввиду недостаточного количества пациентов, доставленных в период терапевтического окна. Этот опыт не провал, а важнейший урок. Он наглядно доказал, что разработать метод — недостаточно.
Необходимо выстроить целую систему: повышать настороженность педиатров и службы СМП, создавать маршрутизацию в специализированные центры с круглосуточной МРТ-диагностикой. Только так мы сможем реализовать право каждого ребенка на максимальный шанс полного выздоровления.
Тема детских инсультов неисчерпаема и требует дальнейшего углубленного изучения. У нас в планах разработка и защита нового научного проекта, на этот раз посвященного геморрагическим инсультам у детей. Это другая сторона той же трагической медали, требующая своих подходов.
Насколько сложно было морально начать работать с детьми, у которых такая серьезная патология, как инсульт?
Изначально мысль о работе с детьми, перенесшими инсульт, осознавалась как огромная ответственность и профессиональный вызов: перед глазами стояли примеры взрослых пациентов с инсультом. К счастью, реальность оказалась иной, даже вдохновляющей.
Главный источник оптимизма — феноменальная нейропластичность детского мозга. Более трети пациентов полностью восстанавливаются и возвращаются к обычной жизни.
Встречи спустя годы с уже здоровыми, активными детьми — бесценное подтверждение значимости нашей работы.
Расскажите о пациентах с редкими причинами инфаркта мозга.
Одной из наиболее редких причин инфаркта мозга у детей младшего возраста является минимальная травма головы. Частота встречаемости по данным ряда публикаций составляет около 2 %, однако в нашем исследовании этот процент получился гораздо выше (19 % — 24 пациента из 127 в возрасте до 5 лет) в связи с тем, что на базе нашего РНПЦ находится нейрохирургическое отделение для детей, куда круглосуточно поступают дети с травмами головного мозга. У всех 24 пациентов с инфарктом мозга причиной была минимальная травма головы. Во всех случаях зона ишемии располагалась в области базальных ядер. Клиническая картина разворачивалась у всех пациентов в интервале от нескольких минут до нескольких часов после перенесенной травмы.
Один из примеров. К нам поступил мальчик 3 лет. Он бежал, поскользнулся на мокром полу, упал с высоты собственного роста и ударился лицом. Сознание не терял, рвоты не было, видимых повреждений мягких тканей также не отмечалось. Через 15 минут развился правосторонний геми- и прозопарез. Было выполнено МРТ головного мозга: выявлен очаг ишемии в области базальных ядер слева размером 23×16 мм. При полном обследовании пациента согласно клиническому протоколу этиологические факторы не были обнаружены. Единственной причиной была минимальная травма головы. Спустя месяц отмечено полное восстановление утраченных функций.
Минимальная травма головы может вызвать инфаркт в базальных ганглиях у маленьких детей при наличии минерализующей ангиопатии, что можно подтвердить, выполнив ребенку с открытым передним родничком краниальную сонографию, пациентам более старшего возраста — КТ головного мозга. Этиология минерализации лентикулостриарных артерий до конца не известна, но может быть обусловлена отдаленной или скрытой вирусной инфекцией. Механизм инфаркта мозга при данной этиологии также может быть связан с повреждением перфорирующих (лентикулостриарных) артерий ввиду того, что у детей они отходят под более острым углом от средней мозговой артерии, чем у взрослых. Травма вызывает их растяжение, спазм, повреждение интимы с последующим локальным тромбозом. Для таких пациентов характерно полное восстановление неврологического дефицита в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев. Рецидивы крайне редки.
Еще одной из редких причин инфаркта мозга у детей является болезнь мойамойа (с японского — клуб дыма). Это хроническая невоспалительная артериопатия, характеризующаяся прогрессирующим стенозом дистальных отделов внутренних сонных артерий и проксимальных сегментов передней и средней мозговых артерий, с образованием характерной сети коллатералей, напоминающей клуб дыма или туман. Из 127 пациентов детского возраста с инфарктом мозга, включенных в наше исследование, болезнь мойамойа была диагностирована у 9 (7 %). Наиболее частыми проявлениями были головная боль (66 %) и гемипарез (44 %). Так, один из наших пациентов заболел в 7-летнем возрасте, когда у него появились приступы головной боли с преходящими эпизодами гемипареза и чувствительными нарушениями, трактовавшиеся как мигрень с аурой. В возрасте 9 лет после физической нагрузки развился первый инфаркт мозга с правосторонним парезом и дизартрией (подтвержден данными нейровизуализации). В последующие несколько месяцев случилось еще два инфаркта мозга.
Данные МРТ головного мозга и церебральной ангиографии выявили характерные признаки болезни мойамойа: окклюзию проксимальных сегментов передних и средних мозговых артерий с формированием обильной коллатеральной сети.
Для предотвращения дальнейших инсультов были проведены реваскуляризирующие операции (энцефалодуроангиосинангиоз с 2-х сторон). В отдаленном периоде повторных инсультов и транзиторных ишемических атак не наблюдалось. Этот случай подчеркивает важность ранней ангиографической диагностики при рецидивирующих неврологических симптомах у детей для своевременного проведения хирургического лечения. Согласно рекомендациям ведущих профессиональных ассоциаций в области лечения инсульта у детей, пациентам с болезнью мойамойа показана хирургическая реваскуляризация. Метаанализы и систематические обзоры подтверждают, что проведение таких операций достоверно снижает риск повторных случаев по сравнению с консервативной терапией. Доказанная эффективность метода основывается на улучшении церебральной гемодинамики, что приводит к регрессу транзиторных ишемических атак и снижению частоты инсультов в долгосрочном периоде.
Что дает вам силы не опускать руки, справляться со сложными задачами?
Врач, особенно работающий с тяжелобольными детьми, постоянно сталкивается с болью, страхом, отчаянием родителей, а иногда и с собственным бессилием.
Вера в Бога дает внутренний стержень, смысл, который выше сиюминутных трудностей. Помогает не сгорать, сохранять в себе милосердие и ту самую внутреннюю радость, которая, быть может, и является самым главным лекарством, незримо передаваемым врачом своим пациентам и их семьям. Мы, врачи, как никто другой, каждый день соприкасаемся с чудом жизни.
Сейчас особенные дни. Это ощущается и дома, и в больничных стенах... Глубокий смысл нам несет Рождество Христово — один из самых добрых, теплых и душевных праздников. В нем есть та особая тишина и свет, которые согревают сердца. Мир будто делает паузу, чтобы напомнить нам, что несмотря на всю суету и трудности, в основе нашей жизни лежат вера, надежда и любовь. И превыше всего — любовь.
В моей семье подготовка к празднику — это особое время. Мы ставим елку, а под ней — вертеп, символизирующий пещеру, где родился Иисус Христос. Все вместе идем на праздничную службу. В храме царит удивительная атмосфера. Все — и украшенные елочки, и вертеп, и пение — напоминает о чуде. После службы мы собираемся за праздничным столом. Потом одна из самых любимых традиций — поздравление родных и близких пением колядок. Это невероятно объединяет и наполняет радостью, дает чувство сопричастности к чему-то вечному и прекрасному.
Но значение этого события простирается далеко за пределы личного чувства и семейного уюта. Фактически все современное человечество, часто даже не задумываясь, признает уникальность той ночи в Вифлееме, отсчитывая от нее время. Принятие летоисчисления от Рождества Христова (нашей эры) — это не просто техническое решение, а величайшее историческое признание того, что рождение Иисуса Христа стало центральным, разделяющим всю историю человечества событием на «до» и «после». С верой в наше общее дело, с теплом в сердце — счастливого Рождества!
