Первого мая Федерация профсоюзов Беларуси чествовала лауреатов премии в области труда. Среди награжденных был Михаил Макаревич — врач- онколог-хирург онкологического отделения малоинвазивной хирургии дневного пребывания РНПЦ онкологии и медицинской радиологии имени Н. Н. Александрова. Он удостоен высокой награды в номинации «За значительный вклад в области качества».
В медицину по умолчанию
Михаил Макаревич — потомственный врач. Его отец Николай Михайлович был врачом-терапевтом-кардиологом, и Михаил с раннего возраста знал, что также будет лечить людей, другие профессии даже не рассматривал. После окончания школы без колебаний подал документы в медицинский университет. Затем пошел в интернатуру по общей хирургии.
— Планировал, что буду работать обычным врачом-хирургом, — рассказывает Михаил Макаревич, — однако получил распределение в Минский городской клинический онкологический центр (в то время онкодиспансер). Там, ведя прием в оториноларингологическом кабинете, познакомился с опухолями головы и шеи. Это и определило будущую специализацию. Я перешел в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии имени Н. Н. Александрова и уже много лет занимаюсь лечением опухолей головы и шеи.
Михаил Макаревич стажировался в Австрии, Нидерландах, Турции и других странах. Это позволило ему перенять лучший опыт в области эндоскопической хирургии. Сегодня он много оперирует, активно занимается научными исследованиями и готовится к защите кандидатской диссертации (посвящена эндоскопическому лечению злокачественных опухолей околоносовых пазух и полости носа).
Новое слово в онкологии
В последние годы эндоскопическая хирургия стала важным направлением в лечении опухолей головы и шеи. Михаил Макаревич отмечает, что направление активно развивается, появляются методики, которые позволяют проводить операции с минимальным травматизмом.
Эндоскопические операции позволяют более тщательно проводить удаление опухолей, уменьшить травматизацию окружающих тканей и снизить риск интраоперационных осложнений.
— После эндоскопических операций реабилитация проходит гораздо легче, чем после открытых, — поясняет Михаил Макаревич. — Раньше, чтобы добраться к той же локализации, приходилось делать большие разрезы и удалять много сопутствующей ткани (костных структур, мягких тканей) только для создания коридора доступа к самой опухоли. А сейчас мы можем попасть непосредственно к зоне, где нужно удалить опухоль, не выполняя калечащих доступов. Поэтому реабилитационный период сокращается в разы. Если после открытых операций пациент вынужден проводить в стационаре от недели и дольше, то после эндоскопических он обычно выписывается домой на вторые-третьи сутки.
Михаил Макаревич говорит, что применение эндоскопии особенно актуально для хирургического лечения опухолей полости носа и гортани.
— Мы разработали четкие критерии, когда можно делать эндоскопическую операцию, а когда — нет, — рассказывает Михаил Макаревич. — Если опухолевый процесс распространяется на определенные структуры (например, в мягкие ткани щеки), то эндоскопическое вмешательство бессмысленно: эти ткани все равно нужно удалять вместе с костной стенкой и самой опухолью. Или если опухоль распространяется на костные структуры (например, поражает твердое небо), тогда надо делать резекцию твердого неба и дальнейшее протезирование. Хирург проведет ту же операцию открытым доступом.
Каждая опухоль имеет свои особенности, поэтому каждая операция уникальна, и подход к ней должен быть индивидуальным.
— Например, опухоли полости носа всегда отличаются индивидуальностью, здесь никогда не бывает шаблонных операций, — подчеркивает Михаил Макаревич. — Конечно, основываясь на клинических данных и данных компьютерной томографии, мы можем предположить общую картину, спланировать операцию и следовать продуманному плану. Но дело в том, что человек — это не автомобиль, и одинаковых гаек не бывает. А с учетом локализации опухоли (верхние отделы полости носа являются фактически нижними отделами основания черепа), каждый раз это довольно рискованная работа в непосредственной близости от головного мозга и магистральных сосудов. В этой зоне не бывает простых операций, каждое вмешательство сложное.
Увы, само не пройдет
Михаил Макаревич отмечает важность ранней диагностики онкологических заболеваний. В наше время опухоли, выявленные на ранних стадиях, довольно хорошо поддаются лечению. Однако многие пациенты обращаются к врачам слишком поздно.
По словам Михаила Макаревича, опухоли головы и шеи не относятся к категории наследуемых (в отличие, например, от некоторых форм рака молочной железы или толстой кишки). Однако существуют конкретные факторы риска, которые увеличивают вероятность их возникновения. В частности, для опухолей полости носа — это работа с древесной пылью, лаками, красками. Для опухолей гортани и полости рта есть свои факторы. Общее у всех только курение, это точно не полезно.
— Конечно, хочется, чтобы наши люди уделяли своему здоровью больше внимания, — говорит Михаил Макаревич. — Нередко человек замечает проблему, но не торопится обращаться за помощью, надеется, что «пройдет само». Второй момент — это страх.
Иногда человек все понимает, но не может преодолеть психологический барьер и не идет к онкологу. Приходит, когда уже не может есть, или глотать, или дышать (зависит от локализации). К сожалению, мы часто видим последствия легкомыслия и страха. В основном боятся мужчины.
Бывают случаи, когда пациенты отказываются от лечения, особенно если речь идет о большой или калечащей операции. И тогда врачам приходится убеждать или даже заставлять лечиться, описывая последствия, какие будут при отказе.
— Людям страшно, если предстоит, например, удаление гортани или верхней челюсти. Но, к сожалению, при той распространенности опухоли, когда мы это предлагаем, другого варианта нет, — говорит Михаил Макаревич. — Часто первая реакция пациента — отказаться, уехать. Мы не можем никого заставить, но всегда пытаемся убедить. Каждый пациент индивидуален. С кем-то надо общаться мягче, аккуратнее, а с кем-то, наоборот, пожестче, чтобы он осознал проблему, с которой столкнулся. Лично я стараюсь говорить пациенту правду.
Взрослые люди, которые отвечают за себя, должны адекватно оценивать свое состояние и планировать жизнь, то есть понимать, какие возможны варианты лечения, что с ними будет после операции и какой может быть результат.
В ходе эндоскопической операции врач имеет возможность удалить опухоль, не повредив соседние структуры. Но если говорить о запущенных процессах, которые требуют больших резекций (кожи, хрящей, костных структур, языка), то здесь очень важна реконструктивная хирургия.
— Стараемся все делать одномоментно, и чаще всего одной операции достаточно, — поясняет Михаил Макаревич. — Сначала выполняется онкологический этап (удаление пораженных тканей, например, половины языка с тканями дна полости рта, с участком челюсти, шейная лимфодиссекция) и следом выполняется замещение дефекта каким-нибудь из видов лоскутов (с осевым типом кровообращения или свободным лоскутом). Впрочем, реконструктивная хирургия — это отдельная тема для разговора.
Ответственность стоматологов
Михаил Макаревич уверен, что будущее онкологии — за лекарственной терапией.
— Хочу дождаться того времени, когда хирургия будет нужна только как диагностическая процедура, — говорит врач. — Определенные подвижки в эту сторону есть, но, к сожалению, пока только с очень ограниченным количеством опухолей. До победы нам всем еще далеко. На современном этапе основное внимание в хирургии уделяется уменьшению травматичности операций и улучшению качества жизни пациентов.
Помимо клинической работы Михаил Макаревич — старший преподаватель кафедры челюстно-лицевой хирургии и пластической хирургии лица БГМУ — активно передает свой опыт студентам. Обычно это стоматологи 5-го курса, которым он рассказывает о злокачественных опухолях челюстно-лицевой области и их лечении.
— Студенты-стоматологи — это отдельная категория студентов, они нацелены на эстетику, начиная от лечения зубов, заканчивая дентальной имплантацией, — отмечает Михаил Макаревич. — Безусловно, лечение и постановка зубов тоже важно, но при этом важно заниматься ранней диагностикой. Люди не попадают сразу к онкологу, да и общий онколог не очень смотрит в рот. Рак тела языка, рак дна полости рта, глотки, щеки первично должен выявлять врач-стоматолог (гортань, полость носа — врач-оториноларинголог).
Я призываю студентов-стоматологов быть предельно внимательными: «Возможно, вы делаете свою прекрасную пломбу, а рядом растет рак. Смотрите, не пропустите — это ваша ответственность».
Врач не может не сопереживать
Михаил Макаревич находится в постоянном поиске и развитии — в изучении новых методик, освоении нового оборудования. Он всегда помнит слова из «Алисы в стране чудес»: «Нужно бежать со всех ног, чтобы только оставаться на месте, а чтобы куда-то попасть, надо бежать как минимум вдвое быстрее!»
Работая в таком сложном отделении, невозможно оградиться от человеческой боли. Михаил Макаревич признается, что с опытом не становится проще.
— Со временем врач учится не пропускать всю боль через себя на 100 %, в таком случае невозможно работать. Но и не сопереживать нельзя, потому что тогда ты не сможешь качественно делать свою работу, — говорит Михаил Макаревич. — Поэтому эмоциональная нагрузка велика. Впрочем, это проблема не только врачей, но и представителей многих других профессий. Пока удается с этим справляться.
Вне работы Михаил Макаревич увлекается рыбалкой. Он предпочитает уединенные труднодоступные места, где нет людей.
— У меня есть друг, тоже хирург. Берем лодку, снасти и едем в самую глушь, куда другие не добираются, — делится своим рыбацким опытом Михаил Макаревич. — Сидим в лодке, рыбачим и слушаем тишину. Если и разговариваем, то немного и в основном не про работу.