Симуляционное образование в медицине дает возможность имитировать все: от ухода за новорожденными до высокотехнологичных операций и коммуникативных навыков. При этом «пациенты» в симуляции не жалуются, а студент-медик может позволить себе учиться на собственных ошибках.
О нестандартных клинических сценариях и возможностях искусственного интеллекта в симуляции поговорили с начальником Республиканского центра профессиональной аттестации и симуляционного обучения медицинских, фармацевтических работников Натальей Мирончик.
«Невозможно было не перенять энтузиазм»
Наталья Васильевна, какие обстоятельства повлияли на ваше решение искать себя в медицине?
Я медик не в первом поколении: бабушка работала санитаркой в больнице, мама — операционной медицинской сестрой, потом главной медсестрой больницы. Поэтому все детство я была недалеко от медицины. Отучившись на педиатрическом факультете МГМИ, распределилась на малую родину, в районную больницу в поселке Ружаны Брестской области, где отработала 10 лет.
У меня сложилось устойчивое мнение, что для получения медицинских навыков и опыта не надо распределять молодежь в большие клиники.
В небольшой больнице педиатр один во всех лицах: и инородное тело из носа ребенка достанет, и при астматическом статусе его спасет, и роды примет. Мобильных в то время еще не было, ближайшая детская реанимация — в 130 километрах… В таких условиях быстро берешь на себя ответственность и учишься всему необходимому.
С большой благодарностью вспоминаю своих преподавателей. Все 10 лет с начала работы я пользовалась студенческими конспектами по неонатологии — они всегда лежали открытыми на подоконнике в родильном зале.
В то время в столице была ощутимая нехватка кадров, участковым педиатрам там предоставляли общежитие. Захотелось большего, и мы решились переехать.
Легко ли было покидать уже обжитое место?
Я легкий на подъем человек. Но связь с Ружанами все равно осталась: старый номер телефона специально не отключаю, его в поселке хорошо знают и родители моих бывших пациентов, и сами давно повзрослевшие пациенты. Если есть возможность, я всегда помогу. Никогда ведь не знаешь, какой большой медицинской проблемой может обернуться минимальная жалоба ребенка.
В Минске я начинала с участкового педиатра. Со временем доросла до главного врача 5-й городской детской поликлиники. Помню, как открывали ее в канун Нового года. Фактически в новогоднюю ночь мы с коллегами перевозили оставшиеся карточки из корпуса в корпус, но открылись вовремя.
Спустя время пригласили в управление кадровой политики и образования Минздрава. Как раз в период работы начали формировать симуляционные центры в университетах. Это затянуло, и когда в 2014 году открыли симуляционный центр в БГМУ, я ушла им руководить.
Что зацепило вас в этом направлении?
Еще работая в Минздраве, я попала на один из съездов российского общества симуляционного обучения в медицине и столкнулась там с захватывающей увлеченностью людей, пришедших работать в симуляцию. Они взахлеб рассказывали о перспективах, невозможно было не перенять их энтузиазм.
Мы начинали буквально пошагово. Сложилась команда заинтересованных специалистов, потихоньку подтягивались энтузиасты среди преподавателей. Встал вопрос об их обучении. Тогда мы очень много общались с коллегами из России (они чуть раньше начали развивать симуляционные технологии в медицине) и дальнего зарубежья: приглашали их к себе, отправляли своих преподавателей учиться к ним.
10 тысяч повторений
В чем особенности симуляционного обучения и его отличие от классического?
Они принципиально отличаются. В симуляционном обучении другая структура занятий, методология их проведения. Это не лекция на фоне робота-симулятора. Здесь преподавателю нужно не только показать и объяснить, но и добиться, чтобы каждый студент отработал манипуляцию так, чтобы она отложилась в голове на уровне подкорковых связей. Из услышанного запоминается только до 25 %, из услышанного и увиденного — 50–60 %. А когда мы слышим, видим и делаем — 75 %. Остальное добирается только повторением.
Мне очень нравится сравнение симуляционного обучения с обучением игре на музыкальных инструментах. Хорошему скрипачу, чтобы сыграть упражнение, нужно 10 тысяч повторений. Симуляция — это та же музыка, где для достижения результата тоже требуется 10 тысяч повторений.
Любые ли врачебные навыки можно отработать в симуляции?
Симуляция настолько многообразна, что мы знаем далеко не все ее возможности. Показать и сымитировать здесь можно практически все. Например, за годы учебы в университете не встретишь какое-то специфическое заболевание. А в симуляции для пользования медиков собрана библиотека звуков патологий сердца и легких — больше 200 разнообразных звуков. Среди них можно найти что угодно — от акцента второго тона на аорте до крупозной пневмонии… Причем слушать и переслушивать можно всей группой по очереди. Реального пациента с крупозной пневмонией после такого интенсивного осмотра уже увезли бы в реанимацию! А здесь пациент не страдает, и мы получаем возможность увидеть, услышать и потрогать то, что в клинике не всегда получается.
Кто в клинике пустит студента-медика к дорогостоящему наркозному аппарату, чтобы тот ознакомился с ним, элементарно покрутил ручки? В симуляции это возможно.
В отделе эндоскопии и ультразвуковой диагностики стоят реальный аппарат УЗИ и его виртуальный симулятор. На виртуальном симуляторе есть возможность сопоставить картинку анатомического среза с картиной УЗИ на экране аппарата.
В очках дополненной реальности при тренировке навыков акушерского дела можно не просто видеть родовые пути, но и то, что в этот момент происходит с ребенком внутри. А сам робот-симулятор позволяет имитировать роды при головном и тазовом предлежании плода, рождение плаценты, плечевую дистоцию, обвитие пуповины, послеродовое кровотечение и крик новорожденного.
Еще есть так называемые стыдные процедуры, например, в проктологии, которые доставляют человеку дискомфорт. Даже если группа студентов на осмотре будет просто стоять и смотреть из-за спины врача, пациенту и молодым студентам будет крайне неудобно. А в симуляционном центре можно без дискомфорта для пациента и для себя неоднократно посмотреть и четко отработать необходимую манипуляцию.
Даже общение с пациентом можно тренировать в виртуальном мире. Современные студенты родились с гаджетами в руках. Когда мы приводим школьников на экскурсию в центр, у них загораются глаза: они ожидают, что в медуниверситете надо бесконечно зубрить, а здесь есть и тот мир, который им близок.
Сценарии командной работы
Симуляционное обучение — понятие куда более широкое, чем отработка навыков на симуляторах. Что еще в него входит?
Оно действительно намного шире — от простого навыка до целых сценариев командной работы, выработки алгоритмов действий, проявления лидерских качеств, умения коммуницировать с коллегами и пациентами.
Особенность современного молодого поколения в том, что им проще написать, чем сказать. В то же время работа доктора — это общение. В симуляции есть кейсы по донесению пациенту информации о смертельном диагнозе, о смерти пациента его родственникам, по коммуникации медицинских специалистов между собой.
Представим ситуацию: на обходе заведующий отделением, лечащий доктор, медицинская и процедурная медсестры. Пациенту в этот момент стало плохо. Кто должен взять на себя ответственность? Кто, кому и что должен поручить? Если такая ситуация у молодых специалистов случается в клинике впервые — это всегда стресс, шок, растерянность. А если мы в игровой форме с роботом-симулятором неоднократно отыграем этот сценарий с частью группы студентов, пока вторая часть в инструкторской посмотрит и оценит, после поменяемся местами, а закрепим обсуждением между собой и пошаговым разбором недочетов с преподавателем, молодые специалисты в реальной ситуации будут чувствовать себя намного увереннее. Эта методика проведения занятий отличается еще тем, что здесь оценить в первую очередь нужно самого себя.
Отыгрывание ситуаций в таком контексте — это не зазубривание теории, не рассказ преподавателя, каким бы интересным и жизненным он ни был.
Но опять-таки, не должно быть и другой крайности, когда мы совсем отрываемся от реального пациента.
Разумное включение симуляционного обучения в процесс медицинского образования — это сочетание теории, практических навыков, симуляции и работы у кровати пациента в клинике.
В ситуациях, подготовленных для республиканской студенческой олимпиады по неотложной медицине и республиканской олимпиады «Первая помощь», организованной для школьников Беларуси, в качестве актеров приняли участие стандартизированные пациенты. Они же используются в симуляции при обучении медиков. Кто выполняет их роль?
При обучении студенты используют друг друга в качестве стандартизированного пациента. Кейсы для актеров полностью прописаны. Мы учим с ними перечень вопросов и ответов, чтобы они случайно не подыграли своему коллеге, а отвечали именно стандартными фразами.
Перед олимпиадами мы тоже тщательно готовили студентов и молодых врачей, исполнивших роли пациентов. Они были максимально неудобными «пациентами» — работали голосом, демонстрировали истерику, мешали участникам. Когда на олимпиаде по неотложной медицине я подошла к машине скорой помощи, задействованной в инсценировке, и поинтересовалась у врачей, соответствуют ли действия наших актеров действительности, получила ответ: «Очень похоже, реально бесят!». Мне кажется, эта оценка со стороны практикующего здравоохранения была наивысшей.
В мире стандартизированные пациенты часто используются для обучения. Это могут быть актеры на пенсии либо специально обученные люди. В США, к примеру, существует даже гильдия стандартизированных пациентов. Когда мы только начинали работать, связывались с нашей Академией искусств. На тот момент не все получилось, но мы планируем возобновить работу с их студентами: у молодых актеров будет возможность практики, а у студентов-медиков — возможность отработать свои навыки.
Оживить «Анну»
Создается впечатление, что симуляционное обучение — направление очень молодое...
На самом деле в разрезе истории зарождение симуляционного обучения произошло уже очень давно.
В 18-м веке повитуха короля Франции мадам дю Кудрэ из таза, костей и ткани создала имитацию родовых путей и начала обучать других повитух принимать младенца в родах. Людовик XV настолько этим впечатлился, что во Франции была создана сеть школ, обучающихся по методу мадам дю Кудрэ. Это прототип современного симуляционного обучения в акушерстве и гинекологии.
Если присмотритесь, увидите, что тренировочный манекен компании Laerdal, который мы используем для оттачивания навыка базовой сердечно-легочной реанимации, имеет одно и то же лицо. Он называется «Оживленная Анна» (Resusci Anne) и имеет лицо девушки Анны, которая утонула в Сене в 18-м веке. Ее вытащили, не смогли откачать на берегу и уже в морге сделали слепок, использовав ее лицо для прототипа симулятора для отработки базовой СЛР. До сих пор компания производит тренажеры с одним и тем же лицом. Мы в центре тоже используем «оживленных Анн». Кстати, это не единственный именной симулятор — все они имеют фирменные имена, а если нет, мы придумываем им свои.
А какой симулятор вам наиболее интересен?
Поскольку по специальности я педиатр, мне всегда нравились младенцы. Согласитесь, если со взрослым пациентом чаще всего можно договориться, чтобы студент участвовал при его осмотре, то с ребенком всегда сложнее. У него меньше запас выдержки. Если шумы в сердце при редком пороке придут послушать несколько студентов, уже на втором маленький пациент устанет и начнет плакать. Поэтому симуляторы в педиатрии — выигрышный ход. По весу они практически аналогичны младенцам. Качественно сделанные роботы-тренажеры хорошо воспроизводят звуки, например, пульсацию родничка или пуповинных сосудов и т. д., их можно повертеть, покрутить, послушать легкие.
Когда только начал работать центр в БГМУ, у нас было два робота-симулятора в виде младенцев — доношенный и недоношенный. Неонатологи и детские анестезиологи начали отрабатывать на них интубацию.
На госэкзамене ко мне подошел заведующий реанимацией одной из областных больниц и сказал удивленно: «Второй год на экзамен идут интерны-неонатологи, которые не боятся интубировать! У них ни дрожи, ни страха!» Значит, мы получили нужный результат.
Все экзамены, которые сдают врачи, будь то экзамен на квалификационную категорию, подтверждение своей специальности или переход из амбулаторно-поликлинической организации в стационар либо организацию более высокого уровня, а также проверочные испытания для тех, кто не работал по специальности более 4-х лет, сдаются тоже на нашей базе. В каждой специальности обязательно есть несколько элементов симуляции.
Получаете ли обратную связь от практикующих врачей?
Конечно, причем особо радует их желание учиться дальше в конкретном направлении. Сейчас во все программы повышения квалификации и переподготовки медицинских работников в обязательном порядке включается симуляционное обучение (при наличии на эту тему симулятора). К нам приходят на повышение квалификации абсолютно разновозрастные специалисты — врачи как первого, так и 40-го года своей службы в здравоохранении. И заинтересованность, совершенно искреннюю, возможно, чаще увидишь даже у старшего поколения. Специалисты все чаще обращаются с просьбами пройти дополнительные индивидуальные тренинги, не привязанные к курсам. Сейчас мы занимаемся подготовкой нормативной базы для их создания.
Для врачей любой из специальностей есть перечень базовых навыков, которые должны периодически обновляться и отрабатываться. К ним относятся базовая сердечно-легочная реанимация, остановка кровотечений, оказание первой помощи при переломе. Сейчас у нас обучаются 250 поликлинических врачей-педиатров, которые летом отправляются работать в оздоровительные лагеря. Они проходят тренинги по оказанию первой медицинской помощи.
У нас есть и программы по первой помощи для населения, не имеющего медобразования. Конечно, они отличаются от программ для специалистов, не требуют профессиональных знаний, но дают именно тот объем навыков, чтобы в сложной ситуации до приезда скорой оказать первую помощь и, возможно, спасти чью-то жизнь.
Идти в ногу с развитием медицины
Нет ли у вас ощущения, что искусственный интеллект, который в том числе широко применяется в симуляционном обучении, постепенно заменит врача?
На одной из дискуссионных площадок россиян это обсуждение даже было вынесено на широкую публику. И все-таки мы с коллегами пришли к выводу, что надо разделять возможности искусственного интеллекта и возможности общения с живым человеком. Человек — слишком сложная система с гибким, нелинейным мышлением.
Искусственный интеллект можно использовать в обучении, в составлении кейсов, в выборе моделей коммуникации, в обучении коммуникационным навыкам, в том числе особым навыкам общения с пациентами, страдающими какими-то специфическими заболеваниями, но все же это дополнительный, а не основной инструмент.
Медицина развивается быстрыми темпами. Как вы считаете, должно ли симуляционное обучение предвосхищать развитие медицины либо идти с ним в ногу?
Как минимум мы должны идти в ногу. Появление нового оборудования и новых технологий предполагает наличие квалифицированных специалистов. В клинике не может стоять рентгенэндоваскулярный аппарат и при этом отсутствовать врач, который умеет на нем работать. Его нужно научить, а для этого мы должны быть уже подготовлены. Поэтому на сегодняшний день наша задача — идти в ногу с развитием практического здравоохранения для того, чтобы обеспечить его квалифицированными кадрами, умеющими работать на новом оборудовании, с новыми технологиями и справляться с новыми вызовами.