В медицинском учреждении республиканского уровня роль руководителя выходит далеко за рамки традиционного управления. От него требуется не только умение организовать работу центра, но и глубокое понимание современных медицинских технологий, клинических процессов и вектора развития службы в целом. Директор РНПЦ «Кардиология», доктор мед. наук, профессор Андрей Пристром делится с читателями «Медвестника» своим опытом сочетания административной деятельности с клинической практикой, рассказывает о том, как приживаются инновационные технологии и встраиваются в систему оказания медицинской помощи межрегиональные медицинские центры.
О лидерстве в технологиях
Андрей Марьянович, вы возглавили ведущий кардиологический стационар более 8 месяцев назад. Не «съела» ли руководящая должность практическую работу?
Когда я руководил кафедрой внутренних болезней, кардиологии и ревматологии с курсом повышения квалификации и переподготовки БГМУ, основными направлениями моей работы были преподавание, лечебная практика и административная деятельность, хотя она и занимала значительно меньше времени. Сейчас, когда административная работа стала основной, находить время для лечебной внутри учреждения безусловно сложно, но пока мне удается с этим справляться. По возможности продолжаю консультировать пациентов. Обсуждаем с врачами сложные или редкие случаи, помогаю коллегам, когда у них возникают сомнения в выборе лечебной тактики.
В РНПЦ работает команда специалистов, готовых взять на себя самые сложные случаи, требующие высокой квалификации и большого клинического опыта. Расскажите, пожалуйста, в каких именно направлениях центр лидирует.
Наш республиканский центр предполагает проведение сложнейших вмешательств и применение методик, которые редко или вовсе не используются в других клиниках страны. И на сегодняшний день в некоторых узких направлениях лечения мы действительно первые как на постсоветском пространстве, так и в мире.
Из недавних примеров: команда рентгенэндоваскулярных хирургов центра освоила и успешно применяет уникальную технологию для уменьшения размеров левого желудочка AccuCinch у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью. Это разработка израильских коллег. Однако опыт ее применения в других странах либо отсутствует, либо стремится к нулю. Можно сказать, что в этом направлении мы мировые лидеры.
Пару месяцев назад провели совместный семинар с мастер-классами по хирургическому лечению гипертрофической кардиомиопатии для коллег из Сербии. Для планирования вмешательств используется 3D-моделирование сердца, позволяющее хирургам заранее точно определить зону иссечения тканей и смоделировать операцию. Хотя таких пациентов у нас немного, уже накоплен опыт более 300 успешных операций. Это еще одно направление, в котором мы лидируем и готовы поддерживать специалистов из других стран, начинающих развивать подобную технологию у себя.
В декабре для коллег из Российской Федерации проходил мастер-класс по методам экстракорпоральной поддержки кровообращения. Параллельно наши врачи проходят зарубежные стажировки, чтобы внедрять передовые технологии других стран у себя. Недавно китайские коллеги продемонстрировали в наших операционных метод внутрисосудистой литотрипсии. Совместной командой наших и китайских специалистов было выполнено несколько хирургических вмешательств, которые показали хорошие результаты. Надеюсь, что эта технология в скором будущем у нас приживется.
О непредсказуемости инноваций
Вы как-то отметили, что в отношении новых технологий должен сохраняться сдержанный оптимизм, потому что пока не известны долгосрочные результаты...
Это так. Не все инновационные технологии становятся ведущими и устоявшимися. Иногда одна методика занимает позицию лидера в лечении определенной патологии лишь на ограниченный период, а спустя год появляется новая, усовершенствованная версия, которая заменяет предыдущую. В то же время некоторые технологии сохраняются на многие годы, иногда на десятилетия, становясь незаменимыми и лидирующими в своих направлениях.
Этот процесс всегда остается очень непредсказуемым, и примеров тому немало. Одни из показательных — стентирование коронарных артерий. Процедура сегодня перешла у нас в статус рутинной: за прошлый год в Беларуси проведено около 18 тысяч таких вмешательств. Раньше предпринимались попытки использовать биорезорбируемые (саморассасывающиеся) стенты, которые поначалу вызвали большой интерес и у врачей, и у пациентов. В отличие от металлических конструкций, остающихся в организме пожизненно, эти стенты со временем растворялись в сосуде. Однако клиническая практика показала, что такая технология связана с повышенными рисками тромбоза и повторного сужения сосудов. В итоге биорезорбируемые стенты отошли на второй план, хотя сейчас пытаются найти отдельные категории пациентов, у которых использование саморассасывающихся стентов будет оправданным.
Подобные ситуации повторяются во многих областях медицины, и именно поэтому анализ и оценка результатов любых новых технологий спустя какое-то время так важны.
Как вы считаете, современный специалист кардиопрофиля должен обладать более универсальными навыками, выходящими за рамки узкой специализации?
Сегодня объем медицинской информации и скорость ее обновления такие, что, по некоторым оценкам, информация меняется на 50 % каждые 3–5 лет. Если 100 лет назад земский доктор мог лечить своих пациентов от всего сразу, сегодня это невозможно из-за сложности патологий и объема информации. Поэтому самообразование предполагает высокую активность любого специалиста в том направлении, где он работает.
Возьмем, к примеру, знание нюансов компьютерной или магнитно-резонансной томографии, которое формально в требования к должности врача-кардиолога не входит — за это отвечают отдельные специалисты. Однако на практике доктор должен хотя бы в общих чертах понимать, как проводятся эти методики, что они позволяют выявить и когда их стоит назначать.
Важно не направлять пациентов на инструментальную диагностику наугад, а делать это осознанно, чтобы исследования приносили реальную пользу.
Или ультразвуковое исследование сердца и сосудов — один из самых распространенных методов диагностики, который ежегодно выполняется миллиону пациентов в нашей стране. Хотя не каждый кардиолог делает УЗИ самостоятельно, каждый должен уметь правильно интерпретировать полученные данные и использовать их для принятия клинических решений. Метод развивается, появляются новые технологии, врач должен быть в курсе этих изменений.
9–10 апреля мы проводим 9-й съезд кардиологов, кардиохирургов, рентгенэндоваскулярных хирургов и аритмологов, где в качестве участников планируется большое число специалистов со всей страны, работающих на всех уровнях оказания медпомощи. У каждого из них свои рабочие задачи, поэтому программу мы постарались построить широко. Кроме традиционных направлений кардиослужбы поговорим об организации медицинской помощи и визуализации. Мы хотим акцентировать внимание врачей на тех ключевых направлениях, которые они могут и должны развивать на местах. Чтобы после окончания съезда у них появился интерес к дальнейшему самообразованию в той или иной области.
Об исключениях, которые становятся классикой
Не могу не спросить вас как врача, который, несмотря на административную должность, находит время на клиническую практику, с какими неспецифическими жалобами, за которыми может скрываться сердечная патология, приходят к доктору современные пациенты?
Сегодня картина сердечно-сосудистых заболеваний меняется. Например, стенокардия в классическом проявлении, описанная в литературе как приступ «грудной жабы» — сжимающие загрудинные боли при физической нагрузке, — встречается только в 15 % случаев. Самым частым проявлением ишемии миокарда постепенно становится такой симптом, как одышка. Но ведь одышка может быть вызвана разными причинами: бронхолегочной патологией, другими факторами.
Очень частая в последнее время ситуация у пациентов с ишемической болезнью сердца — бессимптомное течение болезни: они не имеют никаких жалоб, и таких пациентов мы, как правило, выявляем случайно. Недавно одному из наших пациентов выполнили коронароангиографию, которая показала: все основные коронарные артерии настолько стенозированы, что речь идет сразу о большом кардиохирургическом вмешательстве — коронарном шунтировании. Но самое интересное, как мы ни пытались выяснить, что беспокоит пациента, он полностью отрицал жалобы и хорошо переносил физические нагрузки.
Специалисту, будь то кардиолог или врач общей практики, сегодня сложно оперировать традиционным набором типичных симптомов сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому важно глубоко понимать природу кардиопатологии, ее развитие, последствия и методы диагностики.
Предварительный диагноз «острый коронарный синдром» (ОКС) подтверждается в стационаре далеко не всегда. Согласно опыту европейских стран, только в 30–40 % случаев из всех вызовов по поводу ОКС у пациента действительно диагностируют инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. В остальных ситуациях причинами могут быть неострые сердечно-сосудистые или несердечные патологии, чаще всего костно-мышечные, а также бронхолегочные или хирургические заболевания, имитирующие боль в груди.
Поэтому правильная оценка неспецифических проявлений заболевания очень важна и для врача скорой медицинской помощи. Они работают в экстренном режиме и имеют ограниченное время на принятие решения, и здесь при подозрении на коронарную патологию оправдана гипердиагностика — так мы не пропустим настоящих острых пациентов.
О логистике в экстренной ситуации
При подозрении на острый коронарный синдром существует правило 90 минут для сохранения жизнеспособности сердечной мышцы. Насколько эффективно в нашей стране организована система логистики и оказания помощи, чтобы успеть с лечением своевременно?
Прежние рекомендации европейских экспертов о стандарте в 90 минут — хорошая, но сложная для реализации цель. Поэтому сегодня многие медицинские сообщества и мы в том числе ориентируемся на более реальный показатель — 120 минут.
Давайте подробно рассмотрим, что входит в этот временной промежуток. Отсчет времени начинается с первичного медицинского контакта — например, с приезда бригады скорой помощи к пациенту с подозрением на острую сердечно-сосудистую патологию. На месте проводят экстренную диагностику: снимают и интерпретируют электрокардиограмму, измеряют артериальное давление, пульс и сатурацию. По протоколу врачам скорой необходимо выполнить ряд лечебных мероприятий: купировать боль, провести базовую терапию лекарственными препаратами. В итоге время пребывания на дому редко ограничивается 5–10 минутами и зачастую занимает до получаса и дольше — в зависимости от конкретной ситуации.
Кроме того, пациенту нужно время, чтобы подготовиться к госпитализации, собрать вещи, спуститься с сопровождающими его медиками к машине скорой и т. д. Все эти моменты также удлиняют время до начала транспортировки.
Доставка в стационар занимает разное время в зависимости от места: в городских условиях это может быть около 5 минут с включенной сиреной, а в сельской местности, когда предстоит преодолеть расстояние до стационара в 30–40 км, — гораздо дольше.
Чтобы не терять время, современные протоколы предусматривают прямую доставку пациента сразу в рентгеноперационную, минуя приемный покой и реанимацию. Там бригада анестезиологов оценивает противопоказания, пациента готовят к вмешательству. Сразу проводится диагностическая коронароангиография, и только в начале процедуры баллонной ангиопластики наш условный счетчик времени останавливается. Таким образом, время от поступления в стационар до начала вмешательства тоже может занимать до получаса. Алгоритмы на каждом этапе предполагают слаженную и быструю работу медицинской команды.
О выстраивании системы
Андрей Марьянович, в составе межведомственной рабочей группы по проверке эффективности функционирования системы здравоохранения вы побывали, наверное, в большинстве учреждений здравоохранения страны. Какие системные проблемы, повторяющиеся из региона в регион, наблюдаете?
Сложно выделить единые для всех регионов вопросы в кардиологии, поскольку многое зависит от типа учреждения, квалификации врачей, руководства. Медицинская помощь в разных регионах развивается по-разному: в одних местах она организована лучше, в других еще требует доработок и улучшений. Многие проблемы носят организационный характер, но подчеркну, что все они решаемы.
В последний год перед нами стоит задача оценить, как встраиваются в систему оказания медицинской помощи пациентам, в том числе с болезнями системы кровообращения, межрайонные центры. Изначально они формировались как сеть учреждений, сосредоточенных на выполнении коронарографии и стентирования при остром коронарном синдроме. Позже подключился и неврологический раздел — пациенты с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Развитие этих центров привело к тому, что около половины из них уже имплантируют кардиостимуляторы: в общей сложности на долю областных и межрайонных центров сейчас приходится порядка 86 % всех установок. В скором времени еще как минимум 2–3 региональных центра подключатся к этой практике. С каждым годом опыт и вместе с ним количество проведенных в наших региональных центрах операций, а также направлений, которые они могут взять на себя, расширяется.
Подчеркну, что межрайонные центры не могут и не должны быть универсальными. Когда в стране имеется 118 районов и они все разные (есть районы с населением 200 тысяч жителей, а есть — 10 тысяч), лечебные учреждения тоже должны отличаться.
Сегодня еще идет выстраивание системы и формирование понимания, что будет выполняться на каждом уровне, чтобы помощь людям была доступной и квалифицированной. Таким образом, мы строим многоуровневую систему медицинской помощи, при которой значение региональных центров усиливается.
Новые технологии, отработанные сначала в нашем РНПЦ, переходят в областные учреждения, а часть из них затем и в межрайонные. Уже сейчас можно сказать, что перенос более простых манипуляций на межрайонный уровень дает возможность областным учреждениям расширять спектр высокотехнологичных вмешательств. К примеру, за прошлый год благодаря этому примерно на 40 % выросло количество аблаций, что сокращает лист ожидания аритмологической помощи. Одновременно растет доверие пациентов к таким операциям и увеличивается число пациентов, которые готовы оперировать свою аритмию. Однако есть и редкие варианты нарушения ритма сердца, которые будут корректироваться только у нас.
В последние годы активнее стали заниматься заменой аортальных клапанов сосудистым доступом. Мы выполняем более 100 таких операций в год, и если раньше процедура проводилась только в нашем РНПЦ, теперь ее уже делают в столице и областных кардиоцентрах.
Сегодня у врачей-кардиохирургов появилась возможность устанавливать механические и биологические клапаны белорусского производства…
В этом году благодаря их выходу на серийное производство количество имплантированных отечественных клапанов значительно вырастет. Белорусские разработки успешно прошли клинические испытания и не уступают в качестве зарубежным аналогам.
Стоит отметить, что путь от разработки клапана до его массового клинического использования длительный. Мы сотрудничаем с несколькими белорусскими компаниями-разработчиками и сейчас получаем те наработки, которые начинались еще десятилетие назад.
Механические клапаны отличаются очень высокой износоустойчивостью — они практически вечны, но требуют постоянного использования антикоагулянтов для предотвращения тромбозов, поскольку являются инородным телом. Биологические клапаны, наоборот, лучше приживаются, не требуют такой агрессивной антикоагулянтной терапии, что является большим преимуществом, особенно для пожилых пациентов. Однако биологические клапаны изнашиваются со временем и могут потребовать замены через 10–15 лет или даже раньше. Это индивидуально и зависит от множества факторов. Задача врача-кардиохирурга — определить, какой клапан предпочтительнее, исходя из возраста пациента, сопутствующих заболеваний и клинической ситуации.
В ближайшие годы мы получим в клиническую практику еще одну белорусскую разработку — сосудистые протезы. Их создание находится на завершающем этапе.