Более века аппендэктомия была стандартом лечения острого аппендицита. Она является одним из основных хирургических вмешательств у детей в экстренной хирургии. Несмотря на то что аппендэктомия обычно хорошо переносится пациентами, она является инвазивной процедурой, требующей общей анестезии с ассоциированными хирургическими рисками, послеоперационной болью и временной нетрудоспособностью. В последнее время появились работы с доказательной базой об использовании антибиотиков вместо хирургии для лечения пациентов с неосложненной формой острого аппендицита. Проведение консервативной терапии дает возможность избежать операции и связанных с ней осложнений, улучшая тем самым результаты лечения и уменьшая послеоперационные риски. Такой подход также позволяет снизить расходы на лечение пациента.
Выбор терапии
В РНПЦ детской хирургии был проведен ретроспективный анализ медицинских карт стационарных пациентов в возрасте от 6 до 16 лет, пролеченных консервативно с неосложненным острым аппендицитом в период с 2017-го по 2024 год. За указанный период в отделении экстренной хирургии было выполнено оперативное вмешательство у 4 709 детей с острым аппендицитом. Консервативное лечение проведено у 145 (3,1 %) пациентов с 8–10 баллами по шкале Альварадо, применяемой для оценки вероятности острого аппендицита у пациентов. Среди них было 119 (82 %) мальчиков и 26 девочек (18 %).
Консервативное лечение неосложненного аппендицита стало возможным благодаря усовершенствованию и доступности методов инструментальной диагностики — УЗИ и компьютерной томографии. Визуализация червеобразного отростка, определение некоторых его характеристик позволяет врачу включить либо исключить пациента с острым аппендицитом в группу для консервативного лечения.
В группу консервативного лечения вошли дети со сроком заболевания меньше 48 часов, у которых лейкоцитоз в общем анализе крови составлял менее 18 000 клеток/мкл, диаметр червеобразного отростка по данным ультрасонографии был не более 11 мм, без калового камня в просвете и эмпиемы червеобразного отростка (см. рис. 1, 2).
Родители всех детей были информированы о возможности неоперативного лечения острого аппендицита и дали свое согласие.
В ходе консервативного лечения, проводимого в стационаре на протяжении 5 дней, применялись парентеральные антибиотики цефалоспоринового ряда 2–4-го поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефепим). При клиническом улучшении (уменьшение боли и напряжения передней брюшной стенки) и положительной динамике в общем анализе крови через 5 дней пациента переводили на пероральные формы антибиотиков (зиннат), которые он продолжал принимать до завершения 10-дневного курса лечения под наблюдением детского хирурга поликлиники.
Результаты исследования
Из 145 детей, проходивших консервативное лечение, только 11 (7,6 %) пациентам потребовалось хирургическое вмешательство в течение первых 30 дней. Причем 4 из них — в первые 24 часа. Еще 19 (14,2 %) детей были прооперированы в течение одного года после успешного консервативного лечения, что подчеркивает эффективность выбранного подхода. Также 15 (10,3 %) детей обращались несколько раз в приемное отделение по поводу боли в животе, но диагноз «острый аппендицит» у них не был подтвержден.
Показания к оперативному лечению из консервативной группы:
- отсутствие клинического улучшения (усиление боли в животе, рвота, сохранение дефанса, субфебрильная или фебрильная температура);
- сохранение или нарастание лейкоцитоза в крови в течение 24 часов после начала антибактериальной терапии;
- в случае повторного поступления пациента с клиникой острого аппендицита.
Таким образом, успешность консервативного лечения за 30 дней составила 92,4 %, за год 79,3 % (см. рис. 3).
Несколько последних европейских рандомизированных клинических испытаний продемонстрировали, что неоперативное лечение острого аппендицита является безопасным с медицинской точки зрения и эффективным, при этом частота успешного лечения составляет от 63 % до 85 %.
Исследование показало, что существуют высокие 30-дневные (92,4 %) и годовые (79,3 %) показатели успешности антибактериального лечения острого неосложненного аппендицита у детей.
Полученные результаты совпадают с данными зарубежных авторов и подчеркивают эффективность консервативного лечения неосложненного аппендицита у детей, что открывает новые горизонты в лечении данной патологии, позволяет минимизировать количество хирургических вмешательств. Такие подходы могут на только улучшить качество медицинской помощи, но и повысить уровень безопасности для маленьких пациентов.