Физическая активность играет ключевую роль в реабилитации рассеянного склероза, сохраняя имеющиеся навыки и улучшая общее состояние, силу, выносливость и настроение пациентов. Главный внештатный специалист по лечебной физкультуре Минздрава, старший преподаватель кафедры медицинской реабилитации и спортивной медицины с курсом ПКиП БГМУ Ирина Сикорская рассказывает о том, как грамотно составить программу физической реабилитации для таких пациентов.
В дебюте заболевания
Ирина Сикорская— Раньше считалось, что физическая активность при рассеянном склерозе противопоказана. Пациенты всеми силами избегали упражнений, поскольку врачи беспокоились, что активность может способствовать переутомлению и перегреву. Возможно, это было связано еще и с отсутствием достойных препаратов. В результате нарушения прогрессировали у целых поколений пациентов с рассеянным склерозом, в том числе из-за низкого уровня активности. Несмотря на то что уже тогда польза от ежедневных физических упражнений не подвергалась сомнению как элемент общего здоровья, в случае пациентов с рассеянным склерозом мнения были противоположные, — объясняет Ирина Сергеевна.
В 1996 году невролог Джек Петаджан и группа его коллег опубликовали исследование, результаты которого показали: многие пациенты с рассеянным склерозом (РС) хорошо переносят аэробные упражнения. К настоящему времени накопилось большое количество исследований, подтверждающих несомненную пользу физической активности при рассеянном склерозе. Диагноз не должен быть поводом для того, чтобы отказываться от занятий спортом.
Главный внештатный специалист Минздрава по лечебной физкультуре подчеркивает, что, прежде чем начинать реабилитацию пациентов с РС, надо досконально изучить, в каких условиях человек находился до болезни.
— Как правило, болезнь сваливается внезапно. И здесь крайне важно оценить поведение, привычки, образ жизни, чтобы все скорректировать. В идеале физическая активность должна начинаться во время постановки диагноза (если до этого она отсутствовала) и продолжаться без перерыва, сопровождая пациента всю жизнь, — считает специалист.
Важно! Направление на физическую реабилитацию нужно формировать в дебюте заболевания, когда поведенческие привычки и образ жизни проще скорректировать.
— Регулярные занятия физкультурой в первую очередь направлены на восстановление моторного дефицита. При этом двигательная недостаточность у пациентов с рассеянным склерозом часто представлена не только в виде парезов и параличей различной локализации, но затрагивает и глазодвигательную сферу, орофациальную область, функции тазовых органов (см. рис. 1). Естественно, у таких пациентов будут также нарушены концентрация внимания, работоспособность, память, эмоциональная сфера. Все это требует от нас мультидисциплинарного подхода — работы сразу большого количества специалистов, — подчеркивает Ирина Сикорская.
Задачи ЛФК:
- улучшение местного и регионарного кровообращения;
- предотвращение развития пролежней, атрофии мышц, ограничений подвижности суставов;
- уменьшение патологически повышенного мышечного тонуса, обучение приемам расслабления и растяжки (при спастичности) (см. рис. 2);
- поддержание (сохранение) имеющегося объема движений и его увеличение (если это возможно), постуральной устойчивости;
- предотвращение местных трофических нарушений (контрактур, атрофий, остеопороза);
- формирование оптимального двигательного стереотипа с учетом нарушений локомоторной системы;
- уменьшение склонности к запорам и нарушениям мочеиспускания.
— Основа любой тренировки — не топтаться на месте, потому что мышечная моторная доминанта очень быстро привыкает к нагрузке. Крайне важно, чтобы постепенно программа реабилитации обновлялась и усложнялась. После исключения недопустимых упражнений, доставляющих дискомфорт, разрешается переходить к самостоятельным занятиям в амбулаторных условиях. Занятия должны быть вписаны в повседневную жизнь человека, страдающего рассеянным склерозом, в виде расписания таким образом, чтобы они не наносили урон обычной жизни пациента. При построении программы физической реабилитации учитываем все вплоть до сезонности (зимой пациентам, к примеру, тяжело передвигаться по улице), — объясняет Ирина Сергеевна.
Рисунок 2. Упражнения на растяжку.
Принципы гимнастики. Никакого переутомления!
— Программы упражнений обязательно должны соответствовать возможностям организма. Гимнастика при рассеянном склерозе проводится не более четверти часа 2–3 раза в день. Нужно обращать внимание не только на то, как выполняется упражнение, но и на количество повторений. Если пациент устал, занятие необходимо прервать, — объясняет Ирина Сергеевна.
Никакой спешки!
— Поскольку большинство инструкторов-методистов — выпускники университета физкультуры, спортивное прошлое иногда накладывает на их работу свой отпечаток: довести работу до конца, достичь цели и т. д. Однако заниматься с пациентами, страдающими РС, нужно медленно. Задача во время занятий — не выполнить весь комплекс упражнений во что бы то ни стало, а плавно нагружать мышцы, в работе которых выявлены нарушения. Важный момент при выборе упражнений — чередование приемов на напряжение и расслабление, — дополняет специалист.
Ни шагу без медика!
ЛФК — не просто зарядка, а лечебная процедура. Упражнения, как и лекарства, должен подбирать врач-специалист, знакомый с конкретными проявлениями заболевания. В интернете и литературе огромное количество программ, но все они должны быть индивидуализированы под конкретного пациента.
Важно! При рассеянном склерозе лечебные процедуры дозируются как лекарства. Не существует универсального решения — только индивидуальные.
— С пациентами, особенно с тяжелыми, должны работать инструкторы-методисты, инструкторы ЛФК, имеющие базовое медицинское образование. Да, диплом у этих специалистов педагогический, но базовое медицинское образование позволяет им разобраться более досконально в функциональном состоянии пациента, — подчеркивает Ирина Сергеевна.
Особенностью заболевания является склонность таких пациентов к гипертермии. Даже небольшое повышение температуры тела может привести к ухудшению симптомов рассеянного склероза, таких как усталость и напряжение в мышцах. Поэтому очень важно следить, чтобы пациент не перегревался, выбирать для занятий помещения с регулируемой температурой.
В лечебной физкультуре, как и в массаже, занятие не может заканчиваться болью. «Больно — значит эффективно» — это опасное заблуждение. Если пациенту больно, мы работаем неправильно. Синяки — это недопустимо.
Противопоказания к тренировкам
Специфических противопоказаний к занятиям при рассеянном склерозе нет, они соответствуют ограничениям к ЛФК при любом другом заболевании:
- острый инфекционно-воспалительный процесс независимо от его локализации, сопровождающийся лихорадкой и общим ухудшением самочувствия;
- нарушение функции жизненно важных органов;
- выраженный болевой синдром;
- обострение сопутствующих хронических заболеваний.
— В период обострений полностью исключаются физические нагрузки. Их необходимо прекратить на 3–4 недели или даже на более длительный срок. Этот вопрос надо согласовывать с врачом-неврологом. Физические упражнения в этот период могут привести к повышению температуры тела, что в свою очередь может усилить спастику и/или способствовать переутомлению, — уточняет Ирина Сергеевна. — Однако спустя несколько дней после появления первых признаков улучшения состояния следует начать двигательные упражнения, постепенно увеличивая нагрузку и объем. Эти меры помогают снизить функциональные расстройства.
Диапазон упражнений
При работе используется все те упражнения, которые характерны для работы с пациентом, имеющим поражение ЦНС:
- лечение положением — для того, чтобы снизить мышечный тонус в тех мышцах, где он повышен. Лучшее положение — поза «лягушки» на животе, на спине (растяжение приводящих мышц бедра с помощью специальной укладки нижних конечностей);
- техника идеомоторных движений;
- пассивные упражнения на растяжение и увеличение объема в соответствующих суставах.
— Рассеянный склероз — одна из немногих болезней, которая допускает и даже рекомендует работу инструктора с пациентом в положении лежа. Это пассивные упражнения на ручную редрессацию в соответствующих суставах, когда специалист, выполняющий их, руками чувствует уровень напряжения и объем движения в суставе, — отмечает Ирина Сергеевна.
Активные (активно-пассивные) упражнения:
- упражнения для увеличения объема в конечностях, укрепления мышц туловища, тренировки устойчивости;
- упражнения для мимических и жевательных мышц;
- упражнения, направленные на расслабление мышц;
- специальные упражнения, влияющие на функцию вестибулярного аппарата, координацию движений и зрение;
- упражнения, направленные на оптимизацию моторики кишечника;
- упражнения, применяемые при нарушении функции тазовых органов (мочеиспускание);
- дыхательные упражнения.
Упражнения для укрепления мышц тазового дна
1. Сидя на полу с согнутыми в коленях ногами, держась руками за ступни, разводите и сводите колени при сопротивлении рук. Повторите упражнение 5–8 раз.
2. Сидя на полу с разведенными в стороны ногами и руками, выполняйте наклоны и повороты туловища вправо и влево, доставая то левой, то правой рукой до пальцев противоположной ноги. Повторите упражнение 5–8 раз.
3. Лежа на боку с согнутыми в коленях ногами, максимально подведите на выдохе верхнее согнутое колено к животу. Выполните упражнение на другом боку. Повторите 4–6 раз.
4. Лягте на спину, ноги согните в коленях, а стопами упритесь в кушетку. Совершайте круговые движения ногами, как при езде на велосипеде. При наличии парезов возможно поочередное движение ногами. Повторите упражнение 8–10 раз.
5. Лежа на спине, поднимайте и опускайте вытянутые ноги. Повторите упражнение 6–8 раз.
6. Лежа на спине, сгибайте и выпрямляйте ноги. Повторите упражнение 6–8 раз.
7. Лягте на спину, ноги согните в коленях. Приподнимите таз, попеременно перемещая его в правую и левую сторону. Повторите упражнение 6–8 раз.
Упражнения при нарушениях глазодвигательных функций и снижении остроты зрения
Перед началом выполнения упражнений необходимо занять удобное положение, при котором максимально расслабляются мышцы шеи и лица. Целесообразно проведение 6–8 поглаживающих массирующих движений по направлению от волосистой части головы к шее и предплечьям.
1. Зафиксируйте взгляд на предмете, расположенном вдали. Переведите взгляд на предмет, расположенный поблизости. Повторите движения 3–4 раза.
2. Быстро зажмурьте глаза 3–5 раз подряд. Сделайте паузу. Повторите движение 3–5 раз.
3. С закрытыми веками совершите вращательные движения глазными яблоками сначала по часовой, а затем против часовой стрелки. Повторите по 4–6 движений в каждую сторону.
4. Поморгайте максимально быстро на протяжении 15–45 секунд.
5. Слегка помассируйте веки тремя пальцами на протяжении минуты.
— Упражнения для коррекции нарушения зрения одновременно влияют и на координацию движений. При их выполнении возможно усиление или появление головокружения, головной боли, неустойчивости, тошноты. Для предотвращения подобных негативных явлений рекомендуется на первых занятиях выполнять некоторые упражнения лежа или сидя, с закрытыми глазами, в удобном положении. По мере повышения тренированности возможно выполнение упражнений с открытыми глазами в положении сидя или стоя, — обращает внимание специалист.
На общую двигательную активность пациентов с рассеянным склерозом положительно влияет тренировка мелкой моторики (см. рис. 3).
Это могут быть рисование, синхронные движения пальцами, вышивание, моделирование, сборка и сортировка мелких предметов (бусинок, бисера), перебирание пальцами шариков бус.
— Тренировка мелкой моторики крайне необходима для памяти, концентрации внимания и, что очень важно, глазодвигательной активности. Работа идет не только с подвижностью пальцев, которая может быть в определенной степени сохранна, но и с высшими корковыми функциями мозга, — отмечает специалист.
Аппаратные технологии
— В последние годы проведено большое количество исследований по использованию аппаратных технологий в реабилитации рассеянного склероза. В чем их плюсы? Как правило, физические упражнения, как бы грамотно они ни были составлены, трудно дозировать по нагрузке. А современные аппараты механотерапии, тренажеры позволяют нам в очень узком диапазоне дозировать нагрузку, которую получает пациент. Поэтому на сегодняшний день это очень удобная и качественная тренировка. Нагрузки на тренажерах рекомендуют сочетать с упражнениями на растяжение. Проводится по 3 занятия в неделю на протяжении 4–8 недель, — рассказывает Ирина Сергеевна.
Специалист также отмечает, что все больше применения в реабилитации пациентов с рассеянным склерозом, в том числе и в Беларуси, находят технологии виртуальной реальности. Их значительное преимущество — компактность и возможность проведения занятий в небольших помещениях. Однако пациенты с межъядерной офтальмоплегией и нарушениями равновесия могут испытывать дискомфорт или ухудшение состояния при использовании таких технологий. Им требуется предварительное тестирование на наличие ортостатической гипотензии, головокружения и симптомов, связанных с нарушениями вестибулярного аппарата.
В реабилитации пациентов с выраженной слабостью в ногах при рассеянном склерозе также применимы экзоскелеты (тренировка ходьбы, перемещения пациента из вертикального положения в положение сидя и наоборот). Для стимуляции мышц хорошо использовать современные методы электростимуляции (длинными курсами до 2 недель, проводятся через день), в том числе в сочетании с роботизированной механотерапией.
— Практически у всех пациентов с рассеянным склерозом есть нарушение равновесия, — отмечает Ирина Сергеевна. — Идеальным вариантом являются контролируемые тренировки по стабилограмме. Что интересно, мы можем использовать те тренажеры, которые традиционно рекомендуются в педиатрии и детской неврологии, например «Велогеймик». На этом аппарате прекрасно тренируются в том числе взрослые пациенты с рассеянным склерозом.
«Переключение» доминанты
Проведенное в Великобритании в 2004 году рандомизированное исследование показало позитивное влияние ЛФК в воде при рассеянном склерозе для восстановления навыков ходьбы. Однако гидрокинезотерапия имеет для данных пациентов ряд проблем, связанных с перегреванием тела. Применяя ее, надо помнить: оптимальная температура воды для таких пациентов — до 28 °С, воздуха вокруг — до 26 °С.
Аэробные тренировки низкой и средней интенсивности существенно улучшают качество жизни, повышают настроение и снижают уровень депрессии у пациентов с рассеянным склерозом. Доказано, что занятия ходьбой улучшают когнитивные функции таких пациентов. Согласно рекомендациям, аэробная активность должна составлять не более 150 минут в неделю. На начальном этапе длительность тренировок варьируется от 10 до 40 минут. Возможно разделить одно занятие на комплекс из трех 10-минутных интервалов. Затем в течение 2–6 месяцев рекомендуется увеличивать длительность или частоту занятий. Аэробные тренировки безопасны и хорошо переносятся пациентами. Значимые результаты наблюдаются уже через 4 недели.
У многих препаратов от рассеянного склероза среди побочных действий встречаются депрессии, в инструкциях к препаратам описана даже возможность суицида у данной группы пациентов. Благодаря регулярным аэробным тренировкам происходит своего рода «переключение» доминанты: моторная превалирует над эмоциональной.
Йога при рассеянном склерозе также является одним из возможных видов физической активности. Исследования Ратгерского университета в США показали, что систематическая практика дыхательных упражнений и восстановительных поз в течение 90 минут в неделю через 2 месяца позволила пациентам с РС проводить более долгие и длительные прогулки, улучшить координацию, уменьшить ощущения усталости и боли.
— Каждая поза в йоге придумана для поддержания функций суставов и мышц. Каждую позу можно модифицировать и максимально облегчать. Можно стоять, сидеть, находиться в кресле-коляске, лежать на полу или кровати, то есть быть в том положении, в котором человеку комфортно именно в данный момент, — говорит Ирина Сергеевна. — Занятия йогой могут подготавливать пациента к двигательным тренировкам, особенно если пациент перемещается с подлокотными костылями.
Соматический пилатес является мягкой формой физической тренировки, фокусируется не на количестве повторений, а на качестве ощущений и осознанности движений, помогая человеку научиться управлять своим телом, снимать напряжение и восстанавливать утраченные функции. Но этот вид занятий требует хорошей физической формы, поэтому используется у пациентов с более легкими нарушениями. Занятия должны проводиться при участии опытного наставника, чтобы избежать травм.
Занятия верховой ездой для людей с рассеянным склерозом сочетают в себе как физическую активность, так и терапевтическую пользу. Некоторые исследователи указывают на улучшение мышечного тонуса и баланса у людей с РС после занятий иппотерапией. В то же время занятия помогают снять усталость и повысить настроение.
Мышцы при верховой езде работают так же, как и при быстрой ходьбе и даже беге, но нагрузка на суставы отсутствует. Движения лошади создают около 100 колебаний в минуту, при этом у всадника включаются в работу почти все группы мышц, чтобы удержаться в седле. Задействуются даже пораженные мышцы, поскольку это происходит на рефлекторном уровне. Такие занятия улучшают координацию движений.
— При рассеянном склерозе отсутствуют стандартные протоколы или временные рамки. К каждому пациенту необходим уникальный и гибкий подход, — подчеркивает Ирина Сикорская. — А это значит, специалистам, работающим в реабилитации, нужны полноценные знания.
Упражнения для улучшения координации и равновесия
Начните со стойки на шести опорных точках.
Протяните вперед правую руку и перенесите вес вашего тела вперед на вытянутую правую руку. Оставаясь в этом положении, сосчитайте до пяти, затем вернитесь в исходное положение.
Протяните вперед левую руку и перенесите вес вашего тела вперед на вытянутую левую руку. Оставаясь в этом положении, сосчитайте до пяти, затем вернитесь в исходное положение.
Вытяните назад правую ногу и выпрямите ее. Перенесите вес вашего тела назад на выпрямленную ногу. Оставаясь в этом положении, сосчитайте до пяти, затем вернитесь в исходное положение.
Вытяните назад левую ногу и выпрямите ее. Перенесите вес вашего тела назад на выпрямленную ногу. Оставаясь в этом положении, сосчитайте до пяти, затем вернитесь в исходное положение.
Если предыдущие упражнения дались пациенту без труда, предложите выполнить следующие упражнения.
Начните со стойки на шести опорных точках. Протяните вперед правую руку и одновременно вытяните назад выпрямленную левую ногу. Оставаясь в этом положении, сосчитайте до пяти, затем вернитесь в исходное положение.
Протяните вперед левую руку и одновременно вытяните назад выпрямленную правую ногу. Оставаясь в этом положении, сосчитайте до пяти, затем вернитесь в исходное положение.
Встаньте на колени, руки держите вдоль тела. Займите положение, в котором вы опираетесь на одно левое колено, а правая нога немного выставлена вперед. Для сохранения равновесия помогайте себе руками. Теперь попробуйте вернуться в исходное положение — снова опереться на оба колена (правая нога ведущая). Повторите упражнение с ведущей левой ногой.
