Хронический гнойный средний отит (ХГСО) — хроническое воспаление полостей среднего уха, которое характеризуется триадой признаков: наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным или периодическим гноетечением из уха, прогрессирующим снижением слуха более 3-х месяцев.
Елена МалецСлуховая депривация у детей — важная медико-социальная проблема, которая негативно влияет на нормальное развитие речи и интеллекта, что приводит к ухудшению социальной адаптации и снижению качества жизни пациентов детского возраста.
Формы и факторы риска
Согласно МКБ-10, выделяют две основные формы ХГСО: туботимпанальный отит (Н66.1) и эпитимпано-антральный отит (Н66.2). Главное отличие этих форм состоит в том, что при туботимпанальном отите поражается слизистая оболочка, преимущественно мезо- и гипотимпанума и области слуховой трубы (см. рис. 1), при эпитимпано-антральном в патологический процесс вовлекаются костные структуры среднего уха (см. рис. 2). Для туботимпанального отита характерна перфорация в натянутой части и интактная расслабленная часть барабанной перепонки. Эпитимпано-антральный отит может протекать с развитием холестеатомы или без нее (см. рис. 3).
Факторы риска, способствующие развитию ХГСО у детей:
- анатомические особенности строения среднего уха и слуховой трубы с нарушением вентиляции полостей среднего уха;
- дисфункция слуховой трубы;
- неадекватная антибактериальная терапия острого среднего отита без дренирования среднего уха;
- вирулентные штаммы возбудителей, устойчивые к антибактериальным препаратам;
- ретракционные изменения барабанной перепонки;
- хроническая патология носоглотки и полости носа (гипертрофия аденоидов, смещенная носовая перегородка);
- иммунодефицитные состояния;
- ятрогенные причины.
Диагностика
Диагностика заболевания выполняется в соответствии с клиническим протоколом «Диагностика и лечение пациентов (детское население) с болезнями уха, горла и носа», утвержденным постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.05.2018 № 46.
Помимо сбора жалоб, анамнеза, общеклинических лабораторных исследований проводятся диагностические мероприятия:
- отоскопия;
- исследование слуховой функции (акуметрия, камертональные тесты у детей старше 6 лет, тональная пороговая аудиометрия, регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов — по показаниям);
- исследование вестибулярной функции;
- рентгенографическое исследование / компьютерная томография височных костей, околоносовых пазух;
- микробиологическое исследование отделяемого из наружного слухового прохода с определением чувствительности к антибактериальным и противогрибковым лекпрепаратам;
- эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки.
Лечение
Единственный вариант лечения ХГСО — это хирургическое вмешательство на среднем ухе с санационной и/или слухоулучшающей целью. Большинство отохирургов предпочитают закрытый тип санирующей операции у пациентов детского возраста (с сохранением задней стенки слухового прохода, техника canal wall up), что обеспечивает максимальную реабилитацию слуха. Однако при этом способе частота рецидива ХГСО и резидуальной холестеатомы очень высока (20–50 %), что требует повторных хирургических вмешательств или дополнительного лечения в послеоперационном периоде.
Более полной санации полостей среднего уха можно достичь при выполнении открытого типа санирующей операции (без сохранения задней стенки слухового прохода, техника canal wall down). Для восстановления слуха используют различные варианты тимпано- и оссикулопластик одномоментно с санирующим этапом или в ходе second-look операции.
Тимпанопластика — хирургическое вмешательство, выполняемое с целью восстановления звукопроводящих структур среднего уха. Существует 5 основных способов тимпанопластики в зависимости от степени разрушения звукопроводящей системы, согласно классификации X. Wullstein (см. рис. 4). Типы 1–3 обеспечивают восстановление слуха с трансформацией звукового давления, 4–5-й типы — только посредством звукозащиты.
Рисунок 4.Классификация тимпанопластик по X. Wullstein: зеленый цвет — 1-й тип, красный — 2-й, желтый — 3-й, синий — 4-й тип.
Первый тип выполняется при наличии перфорации барабанной перепонки и нормальном функционировании слуховой цепи. Второй тип — при наличии дефекта головки, шейки или рукоятки молоточка. Третий выполняется при отсутствии молоточка и наковальни, трансплантат укладывается непосредственно на головку стремени. Четвертый тип заключается в экранировании окна улитки и применяется при отсутствии всех слуховых косточек (кроме основания стремени). Пятый тип выполняется при отсутствии всех элементов звукопроведения и фиксированном основании стремени, проводится фенестрация горизонтального полукружного канала (в современной отохирургии практически не выполняется).
При реконструкции барабанной перепонки применяются различные аутотрансплантаты. В детской практике предпочтение отдается фасции височной мышцы, также широко используются хрящевые трансплантаты из козелка и ушной раковины. В зависимости от размещения трансплантата (над или под собственный слой барабанной перепонки и фиброзное кольцо) мирингопластика (пластическое закрытие дефекта барабанной перепонки) разделяется на техники overlay (трансплантат укладывается сверху) и underlay (снизу).
Для слухоулучшения в детской отохирургии разработаны различные виды оссикулопластик с применением аутотканей или эндопротезов среднего уха. Имплантаты слуховых косточек могут устанавливаться на головку стремени (парциальный протез) или подвижную подножную пластинку (тотальный протез).
В РНПЦ оториноларингологии детям проводят все виды слухоулучшающих операций, существующих в мире. Ежегодно пациентам детского возраста выполняется большое количество тимпанопластик 1–4-го типов, в том числе с эндопротезированием среднего уха титановыми протезами: в 2022 году — 111 операций, в 2025-м — 116. Отохирургами используются как хрящевые, так и фасциальные трансплантаты. В структуре данных операций преобладают тимпанопластики 1-го и 3-го типов (см. рис. 5).
Большинство тимпанопластик 3-го типа (80,4 %) выполнено с применением титановых имплантатов слуховых косточек (тотальных и парциальных), в остальных случаях использовался аутоматериал в виде собственной отмоделированной наковальни.
Исследования и разработки
Успех тимпанопластики в детском возрасте зависит от многих факторов, но определяющим является состояние слуховой трубы. В связи с этим особую сложность представляют дети с краниофациальным дисморфизмом (синдромальная патология, врожденная расщелина неба), у которых врожденные анатомические особенности способствуют сохранению стойкой тубарной дисфункции. Вследствие хронической дисфункции слуховой трубы нарушается аэрация полостей среднего уха, в барабанной полости создается отрицательное давление, повышается содержание углекислого газа, появляется транссудат, что приводит к формированию хронического среднего отита с нарушением слуховой функции различной степени выраженности, что крайне неблагоприятно для развития когнитивных функций ребенка.
Для решения вопроса о выполнении тимпанопластики у детей со стойкой дисфункцией слуховой трубы в РНПЦ оториноларингологии была проведена научно-исследовательская работа совместно с ведущими специалистами физико-математического факультета БГУ под руководством доктора физико-математических наук, профессора Сергея Босякова.
На основании проведенных исследований была разработана механико-математическая 3D-модель среднего уха ребенка (см. рис. 6), включающая все структуры среднего уха и их функциональные характеристики. На основании 3D-модели установлены точные физико-математические характеристики модернизированной барабанной перепонки (неотимпанальной мембраны), способной удерживать массу тимпанального шунта и быть устойчивой к развитию вторичной ретракции в условиях хронической тубарной дисфункции, одновременно обеспечивая нормальный слух.
Рисунок 6.Комплексная трехмерная модель среднего уха (А) с распределением потоков воздуха в зависимости от состояния слуховой трубы (Б)
В результате был разработан метод хирургического лечения хронического гнойного среднего отита у детей с врожденной расщелиной неба (в Минздраве утверждена инструкция по применению №049-0624 от 13.12.2024).
На этапе предоперационного планирования в зависимости от возраста ребенка и функции слуховой трубы необходимо определить размер (толщину) хрящевой неотимпанальной мембраны:
- у детей в возрасте до 3-х лет с неполной проходимостью слуховой трубы — 150–200 мкм, с отсутствием проходимости слуховой трубы — 200–250 мкм;
- у детей в возрасте старше 3-х лет с неполной проходимостью слуховой трубы — 200–250 мкм, с отсутствием проходимости слуховой трубы — 250–300 мкм.
Санирующий этап операции выполняется по открытому или закрытому типу (по показаниям) с обязательным применением отоэндоскопов 0°, 30°, 70° для ревизии операционной (барабанной) полости, тимпанальных карманов. Также стачивается эпитимпанальный зубец и рассекается складка мышцы, натягивающей барабанную перепонку, для восстановления переднего вентиляционного пути в полостях среднего уха.
Слухоулучшающий этап заключается в выполнении тимпанопластики с применением хрящевого трансплантата в сочетании с оссикулопластикой (при повреждении цепи слуховых косточек).
Аутохрящ ушной раковины моделируется в зависимости от индивидуальных параметров среднего уха ребенка в соответствии с результатами предоперационного планирования. Затем в неотимпанальную мембрану устанавливают шунт для ретроградного восстановления аэрации полостей среднего уха (см. рис. 7).
Разработанный метод имеет доказанную высокую клиническую эффективность за счет снижения частоты рецидивов ХГСО и значимого улучшения слуховой функции и в настоящее время активно внедряется в практическое здравоохранение.