Мультидисциплинарный подход к нейрореабилитации пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, включает в себя нейропсихологическую реабилитацию. Российский нейро- и патопсихолог, доктор психологических наук, профессор Любовь Цветкова определяет нейропсихологическую реабилитацию как деятельность, направленную на восстановление личности, социальной активности и высших психических функций через механизмы компенсации и переобучения. На этапе стационарной медицинской реабилитации широко применяются технологии когнитивного тренинга, арт-терапевтические методы, техники релаксации и другие психокоррекционные подходы, адаптированные под каждого конкретного пациента.
Проект «Музыка лечит»
С целью совершенствования приемов психологической коррекции, используемых в Витебском областном клиническом центре медицинской реабилитации для инвалидов и ветеранов боевых действий на территории других государств, в процесс реабилитации была внедрена рецептивная музыкотерапия. Это процесс прослушивания музыки, направленный на активацию эмоциональной сферы и терапевтическое влияние на психическое состояние через специально подобранные композиции. В данном случае пациент не участвует в создании (воспроизведении) музыки (не играет, не поет), а воспринимает ее на слух. Может применяться самостоятельно, но чаще в сочетании с арт-терапевтическими методами.
Рецептивная музыкотерапия в нейрореабилитации применяется:
- для снижения психоэмоционального напряжения;
- уменьшения тревожности;
- коррекции негативных эмоциональных состояний;
- нормализации сна;
- поддержки когнитивных функций.
Также музыка может способствовать построению более продуктивного контакта с пациентом.
Научной базой музыкальной терапии является нейрогуморально-резонансная теория профессора российской Академии медреабилитации, клинической психологии и музыкотерапии Сергея Шушарджана. Данная теория описывает восприятие звуков посредством многоуровневой системы организма: воспринимающие стимул органы слуха запускают сложные нейрогуморальные реакции.
Акустические поля воспринимаются рецепторами кожи, и энергия механических колебаний передается внутренним органам, которые меняют активность по принципу резонансных откликов. Актуальность применения музыкальной терапии при заболеваниях нервной системы в целом и у лиц, перенесших ОНМК, в частности, определяется разноплановым влиянием музыки на кору головного мозга и подкорковых образований.
В нашей стране, несмотря на активное развитие всевозможных направлений арт-терапии и растущий интерес психологов и врачей к данным техникам, метод музыкотерапии в случаях с пациентами, перенесшими ОНМК, не распространен.
Использование музыкотерапии в реабилитации пациентов различного профиля, в том числе и неврологического, рассматривается в работах белорусских ученых, среди которых Татьяна Оленская, заведующая кафедрой медицинской реабилитации с курсом ФПКиПК ВГМУ.
Внедрение музыкотерапии в реабилитационный процесс осуществлено в рамках проекта «Музыка лечит», разработанного Витебским областным клиническим центром медицинской реабилитации для инвалидов и ветеранов боевых действий на территории других государств совместно с Витебской областной филармонией. Проект направлен на повышение качества оказания реабилитационной помощи пациентам через внедрение рецептивной музыкотерапии в процесс реабилитации.
Впервые в Беларуси в рамках межведомственного подхода внедрена музыкотерапия как метод нейропсихологической реабилитации пациентов, перенесших ОНМК.
Занятия по нервно-мышечной релаксации дополнены элементами рецептивной музыкотерапии — специально подобранная музыка способствует более эффективному протеканию процесса расслабления. Групповые и индивидуальные занятия с применением методов арт-терапии также включают элементы рецептивной музыкотерапии. В частности, широко используется методика «Произвольный рисунок» в сочетании с прослушиванием музыки. Пациенту предлагается на листе бумаги нарисовать линии, штрихи, которые хочется изобразить прямо сейчас. Акцент делается на то, чтÓ пациент чувствует в момент рисования, а не на художественную ценность. Рисование происходит без заданной темы, что снижает контроль и раскрывает истинные чувства, помогая снять напряжение, выразить бессознательные переживания, эмоции и текущее психологическое состояние через спонтанные линии, формы, цвета. Далее можно предложить пациенту дорисовать изображение, превратить линии в предметы и др. Методика используется для диагностики психоэмоционального состояния и для психологической коррекции.
При использовании методики «Произвольный рисунок» музыка способствует быстрому построению контакта (зачастую под музыку пациенту проще начать рисовать), более аутентичному самовыражению (вследствие перегрузки каналов восприятия снижается самоконтроль), возникновению ассоциативных цепочек, используемых в последующем в психокоррекционной работе.
Прослушивание музыки также может повысить интерес пациентов к занятию.
В реабилитационный процесс включены и групповые занятия по музыкотерапии. Участникам группы предлагается прослушать специально подобранные записи музыкальных произведений, а затем обсудить переживания, воспоминания, мысли, ассоциации. На данном занятии прослушивают 3 произведения (по 10–15 минут). Программа строится на основе постепенного изменения настроения, динамики и темпа произведений с учетом их различной эмоциональной нагрузки.
Первое произведение должно формировать спокойную и одухотворенную атмосферу, вводить в занятие. По характеру звучания музыка безмятежного характера, обладающая расслабляющим воздействием. Второе произведение — динамичное, напряженное, несет основную нагрузку, его задача — стимулирование интенсивных эмоций, ассоциаций проективного характера. Звучание третьего музыкального произведения предполагает снятие напряжения и может быть спокойным, релаксирующим, либо, напротив, энергичным, дающим заряд бодрости.
Собственное исследование
C целью оценки эффективности внедрения рецептивной музыкотерапии в реабилитационный процесс с ноября 2024-го по март 2025 года проведено исследование тревожно-депрессивной симптоматики у пациентов.
Обследовано 80 пациентов, из них 33 женщины, 47 мужчин. Средний возраст — 55 лет.
Пациенты находились на стационарном этапе реабилитации в ОМР № 3 с диагнозами атеротромботического либо кардиоэмболического инфаркта головного мозга в правом или левом каротидном бассейне, с умеренными либо выраженными нарушениями в виде парезов, координаторных нарушений, без выраженного когнитивного дефицита и речевых нарушений.
Все пациенты перенесли ОНМК в период до года (острый, ранний и поздний восстановительный период). Продолжительность стационарного этапа реабилитации 28 дней.
Все пациенты, принимающие участие в исследовании, не принимали медикаментозной терапии, направленной на коррекцию негативных эмоциональных состояний, у них отсутствовали клинически выраженные тревога или депрессия.
Основную группу составили 42 пациента (15 женщин, 27 мужчин). Контрольную — 38 пациентов (18 женщин, 20 мужчин).
Пациенты основной группы посещали психокоррекционные занятия с применением методов рецептивной музыкотерапии:
- 10 сеансов нервно-мышечной релаксации;
- 5 музыкотерапевтических групповых занятий;
- индивидуальные арт-терапевтические занятия с применением техники «Произвольный рисунок».
Для диагностики присутствия и степени выраженности депрессивной симптоматики использовалась Шкала депрессии Бека, которая позволяет количественно оценить наличие и тяжесть депрессивных симптомов. Для измерения уровня тревожности применялась методика Тейлора (адаптация Т. А. Немчинова).
При сравнении данных первичной и повторной психодиагностики динамика уровня тревоги наблюдалась в обеих группах (см. табл. 1). В основной группе при повторном исследовании отсутствовали пациенты с высоким уровнем тревоги, при этом в контрольной группе оставалось 2,6 % пациентов с высоким уровнем тревоги.
Обращает на себя внимание, что при первичной диагностике и в основной, и в контрольной группе выявлялись пациенты с низким уровнем тревоги.
Низкий уровень тревоги чаще всего наблюдается при выраженной астенизации, сниженной мотивации к активным действиям, в случаях, когда происходит подавление текущих эмоций; низкий уровень тревоги у пациентов может быть следствием гиперопеки близких.
При повторном исследовании пациенты с низким уровнем тревоги в основной группе отсутствовали, что следует расценивать как положительную динамику их психоэмоционального состояния. Уровень тревоги пациентов основной группы соответствовал среднему (с тенденцией к высокому либо низкому), что является наиболее оптимальным и способствующим более успешному протеканию процесса реабилитации.
В контрольной группе по итогам повторной психодиагностики оптимальный уровень тревоги — у 87 % пациентов.
По завершении стационарного этапа реабилитации в обеих группах отсутствуют пациенты с умеренной депрессивной симптоматикой. В основной группе на 38 % увеличилось число пациентов с отсутствием признаков депрессии, что на 20 % больше, чем в контрольной, и на 31 % уменьшилось число пациентов с субдепрессивной симптоматикой (см. табл. 2).
Значительное количество пациентов с сохраняющейся субдепрессивной симптоматикой, вероятно, связано с соматическим состоянием, присутствием астенизации, уменьшением привычной активности.
Выводы
Данные исследования подтверждают целесообразность и эффективность использования рецептивной музыкотерапии в реабилитации пациентов неврологического профиля. Применение рецептивной музыкотерапии в совокупности с другими методами будет способствовать повышению эффективности медицинской реабилитации, социализации и социальной интеграции пациентов, перенесших ОНМК.
Использование в реабилитационном процессе рецептивной музыкотерапии положительно сказывается на психоэмоциональном состоянии пациентов и способствует снижению уровня тревоги и депрессивных проявлений. Элементы ее могут успешно применяться в реабилитационном процессе как на стационарном этапе реабилитации, так и на амбулаторном.
Данный опыт будет полезен специалистам, занимающимся психокоррекционной работой с пациентами неврологического профиля в стационарных и амбулаторных учреждениях, психологам, дефектологам, реабилитологам.
Примеры музыкальных произведений, используемых в методике «Произвольный рисунок» (по этапам психокоррекционного занятия):
1) спокойная, расслабляющая музыка: Иоганн Себастьян Бах, Aria (2-я часть) из Оркестровой сюиты №3; Пьетро Масканьи, интермеццо из оперы «Сельская честь»; Клод Дебюсси, «Лунный свет» из «Бергамасской сюиты»;
2) динамичная, стимулирующая интенсивные эмоции и ассоциации проективного характера музыка: Николай Римский-Корсаков, «Царевич и царевна» (3-я часть) из Симфонической сюиты «Шехеразада»; Клод Дебюсси, «Послеполуденный отдых Фавна»; Людвиг ван Бетховен, симфония № 6 (1, 2, 3 и 5-я части);
3) снимающая напряжение, создающая атмосферу покоя музыка: Лео Делиб, «Цветочный дуэт» из оперы «Лакме»; Иоганн Штраус, «На прекрасном голубом Дунае»;
4) энергичная, стимулирующая к активности (дальнейшей деятельности) музыка: Вольфганг Амадей Моцарт, увертюра к опере «Свадьба Фигаро»; Вольфганг Амадей Моцарт, симфония № 41, 1-я часть.