Внутривенные инъекции и сложный венозный доступ
Фото предоставлено автором.

Внутривенные инъекции — одна из самых распространенных и в то же время технически сложных из всех инъекционных процедур. Конечно, канюляция подкожной вены атлетично сложенного пациента не представляет проблем. Но если речь о людях с ожирением или отеками, с запавшими венами на фоне кровопотери или сердечной недостаточности, после многократных инъекций или курсов химиотерапии, получить периферический венозный доступ становится очень проблематично.

 

Внутривенные инъекции

 

Факторы успешного выполнения

 

В англоязычной литературе существует термин «сложный венозный доступ» (difficult intravenous access, DIVA). Это ситуация, для которой характерно отсутствие видимых или пальпаторно определяемых подкожных вен, требующая высокого мастерства и использования вспомогательных технологий.

 

По данным более 100 исследований, первичная попытка периферического венозного доступа оказывается неуспешной у взрослых в 12–26 % случаев, а у детей — в 24–54 %.

 

Основные группы факторов, влияющих на успешность выполнения манипуляции:

 

  • Факторы, связанные с особенностями пациента, — пол, возраст, цвет кожи, ИМТ, сопутствующая патология, особенности кожи или вены в месте пункции. Повлиять на них по сути невозможно.
  • Факторы, связанные с самой процедурой, — выбор места инъекции, оценка размера и направления вены, наличие подходящих по размеру игл и катетеров, адекватная визуализация и т. д. Это те точки приложения, которые можно корректировать, повышая эффективность процедуры.
  • Опыт специалиста. Это то, что нельзя измерить и оцифровать, но можно улучшить непрерывной практикой. К сожалению, его также нельзя мультиплицировать. А один специалист, даже с самым богатым опытом и «золотыми» руками, не сможет выполнять все процедуры.

 

В итоге, чтобы повысить эффективность венозных пункций, стоит уделять внимание в первую очередь техническим аспектам процедуры. И если подбор катетеров и игл на сегодня не представляет проблемы, то адекватная визуализация подкожных вен не всегда повсеместно доступна. Хотя методов повышения эффективности последней, а, следовательно, и эффективности пункции существует немало. Наиболее широко весь арсенал средств визуализации подкожных вен применяют врачи-флебологи. Но ровно те же технологии могут быть использованы и широко используются в сестринской практике.

 

В настоящее время наиболее надежной (обеспечивает эффективность в 96 % случаев), но, к сожалению, не слишком доступной для медсестер является пункция под контролем ультразвука. Методика позволяет достоверно чаще добиться успешной катетеризации. Хотя данные метаанализа 2015 года не выявили различий в затратах времени и количестве пункций при катетеризации по стандартной методике и под УЗ-контролем.

 

Следует отметить, что метаанализ, проведенный через 3 года, то есть по мере более широкого внедрения технологии в сестринскую практику, показал и уменьшение времени, и снижение числа пункций, и бόльшую удовлетворенность пациентов. Однако стоимость УЗ-аппаратуры и необходимость широкого обучения медсестер ее применению не позволяет ожидать, что данный подход в ближайшей перспективе может стать рутинным.

 

Луч света в… помощь специалистам

 

Вторым способом улучшения визуализации подкожных вен является использование световых приборов. В настоящее время широко применяются 2 подхода — проекционный и трансиллюминационный. Проекционная методика позволяет сканировать подкожные вены в инфракрасном диапазоне на глубину до 10 мм, и после обработки в режиме дополненной реальности спроецировать изображение в видимом спектре на область сканирования.  Метод прост в освоении, подходит для работы в условиях недостаточной освещенности, является бесконтактным, а потому не требует дополнительных асептических процедур и по эффективности практически не уступает пункции под контролем УЗ. Но стоимость подобного оборудования сопоставима, а порой даже выше стоимости УЗ-аппаратов базового уровня, что ограничивает широкое внедрение методики.

 

Трансиллюминационный подход основан на использовании приборов контактного расположения, излучающих яркий свет в красно-оранжевом диапазоне вокруг поискового окошка. За счет избирательного неоднородного поглощения света тканями подкожные вены четче визуализируются, что позволяет оценить их размер, направление и ход, повышая эффективность пункции. Метод не может в полной мере служить заменой предыдущим из-за меньшей проникающей способности светового излучения. Но из всех перечисленных технологий данная наиболее доступна по цене и удобству применения благодаря компактности и мобильности аппаратуры. При этом обеспечивает более 80 % успешных пункций.

 

К слову, до недавнего времени отсутствие зарегистрированных на территории Беларуси приборов и довольно высокая стоимость зарубежных изделий ограничивали использование данного метода. Однако в 2017 году в рамках программы импортозамещения было разработано отечественное устройство для трансиллюминационной визуализации. К 2020-му визуализатор вен прошел все доклинические испытания и сертификацию, а также клинические испытания на базе 4-й ГКБ им. Н. Е. Савченко Минска, ВОКБ, МОКБ.

 

Сейчас прибор зарегистрирован как изделие медназначения и используется в первую очередь врачами-флебологами, а также другими специалистами. Надеемся, это поможет повысить эффективность первичных венепункций в сложных условиях: у детей, в машине скорой медпомощи, у длительно болеющих пациентов, — а также позволит сократить «кривую обучения» специалистов, не имеющих большого опыта выполнения манипуляции.