Сложнейшая операция на сетчатке глаза при возрастной макулодистрофии впервые выполнена в Беларуси в Республиканском офтальмологическом центре на базе 10-й ГКБ Минска.
Лишь в нескольких офтальмологических центрах мира внедрена такая высокотехнологичная методика, в их число входит Санкт-Петербургский филиал НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С. Н. Федорова. Заместитель директора филиала по лечебной работе, кандидат мед. наук, доцент Сергей Сосновский приехал в Минск, чтобы помочь белорусским коллегам освоить уникальную технологию. Вместе с ним в операционной работали главный внештатный офтальмолог Минздрава Беларуси, заведующая кафедрой офтальмологии Института повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения БГМУ, доктор мед. наук, профессор Татьяна Имшенецкая и доцент этой кафедры, кандидат мед. наук Ольга Ярмак.
В тройке причин слепоты
Возрастная макулодистрофия является третьей по частоте причиной (после катаракты и глаукомы) необратимой потери зрения, приводящей к инвалидности и слепоте. Патология связана с возрастными изменениями сосудов, нарушением питания сетчатки, развитием ишемии в ее центральной зоне (макуле), которая отвечает за центральное зрение.
Сергей Сосновский:
В большинстве случаев развивается атрофическая, так называемая сухая форма макулодистрофии. Зрение снижается медленно, постепенно, человек успевает к этому адаптироваться, полной слепоты до конца жизни не наступает.
Однако у 10–15 % заболевание протекает в агрессивной форме (влажная макулодистрофия): начинается стремительный рост патологических сосудов под сетчаткой, возникает ее отек. Хрупкие новообразованные сосуды рвутся, происходят кровоизлияния. В итоге процесс завершается формированием под центральной зоной сетчатки грубого рубца, начинает погибать пигментный эпителий.
Примерно в течение полугода (а иногда и нескольких месяцев) обычный человек, не имеющий проблем со зрением, водивший машину, может превратиться в инвалида, нуждающегося в посторонней помощи.
К сожалению, многие пациенты по разным причинам откладывают визит к врачу, приходят уже с грубыми рубцовыми изменениями. И всегда это считалось приговором, помочь даже частично вернуть зрение таким людям было уже нельзя.
Если рубец находится под центральной зоной сетчатки, тончайшей нервной ткани, она не получает питания и погибает. Как можно это восстановить? Даже сейчас, в век развития высоких технологий в микрохирургии глаза, такое кажется фантастикой.
Сергей Сосновский:
Сразу скажу, что предложенная методика не является панацеей для абсолютно всех пациентов с макулодистрофией на стадии рубцовых изменений. Но на сегодняшний день это единственный шанс и последняя надежда для некоторых из этих пациентов. Операция проводится под общим наркозом, травматичная, имеет хоть и небольшие, но тем не менее определенные риски полной потери зрения.
Человек должен понимать, что стоит перед выбором: либо смириться с тем, что есть, то есть необратимой потерей центрального зрения, либо пойти на риск и использовать этот шанс. Методика предложена в 1991 году Голамом Пейманом, но тогда не было технических условий для ее внедрения в реальную клиническую практику, они появились гораздо позже, и только в последнее время все это стало выходить на совершенно иной уровень.
«Перемещаем фрагмент пигментного эпителия…»
Сергей Сосновский:
В ходе операции мы вызываем искусственную отслойку сетчатки (страшное для офтальмолога состояние), делаем разрез и частично отгибаем сетчатку, но только таким способом можно получить доступ к рубцу под ней. Рубцовая ткань удаляется, и, к сожалению, в этой зоне во всех случаях теряется пигментный слой, без которого функция зрения невозможна. Поэтому просто удаление рубца не имело бы никакого смысла.
Основная цель — сделать так, чтобы именно в зоне макулы был пигментный эпителий. Для этого на периферии глазного дна, где пока еще сохранен пигментный слой, вырезаем фрагмент, перемещаем и трансплантируем его в центр. Потеря этого фрагмента пигментного эпителия на периферии сетчатки никак не скажется на зрении пациента, он этого даже не заметит.
Таким образом в зоне, которая отвечает за центральное зрение, мы получаем сетчатку, которая лежит на здоровом пигментном эпителии без рубца, на тканях, которые ее питают, то есть полноценный, извините за сленг, «ретинальный бутерброд».
Сергей Сосновский говорит, что впервые увидел технику проведения этого вмешательства в 2013 году на международном конгрессе офтальмологов в Гамбурге. Тогда он занимался поисками вариантов, как помочь пациентам с финальными стадиями рубцовых изменений сетчатки. Но прошло три года, прежде чем он решился на проведение сложнейшего вмешательства.
Сергей Сосновский:
Надо было «вызреть», подобрать и тщательно обследовать первого пациента. И я считаю, мне безумно повезло, что именно при первой операции у пациентки не возникло никаких непредвиденных осложнений, был получен отличный результат. Потом, конечно, случались и не такие хорошие результаты, были и проигрыши, но если бы это произошло в самом начале пути, то, возможно, я опустил бы руки.
Сегодня на счету специалиста — более 50 вмешательств с удалением рубца и трансплантацией пигментного эпителия, абсолютное большинство с хорошими результатами, он регулярно выступает на международных конгрессах.
«Беларусь — первая, куда экспортируем эту технологию»
Татьяна Имшенецкая:
Блистательный доклад на эту тему Сергей Викторович представил на 29-м международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи», собравшем специалистов более чем из 20 стран. Тогда у нас и возникла идея пригласить его для проведения этого уникального вмешательства на базе нашего отделения микрохирургии глаза в 10-й ГКБ.
С коллегами-офтальмологами из Санкт-Петербурга нас связывают давние профессиональные и человеческие отношения. Давно и плодотворно сотрудничаем как с Военной медицинской академией имени С. М. Кирова, выходцем из которой является Сергей Викторович, так и с НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С. Н. Федорова, который по праву считается альма-матер для офтальмологов постсоветского пространства.
Разумеется, для проведения операции, которая под силу лишь единичным офтальмологическим центрам мира, необходимо, во-первых, соответствующее медицинское оборудование.
По словам Сергея Сосновского, уровень оснащения офтальмологических операционных 10-й ГКБ Минска (клиническая база кафедры офтальмологии Института повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения БГМУ) однозначно позволяет выполнять такие высокотехнологичные вмешательства. Здесь имеются все самые современные приборы для работы внутри глаза, операционные микроскопы и лазеры. Дополнительно потребовалось лишь несколько редких хирургических инструментов. Второй не менее важный аспект — квалификация офтальмологов-хирургов.
Сергей Сосновский:
У вас очень высокий уровень хирургии, уровень науки и, что очень важно, специалисты чувствуют себя готовыми осваивать и внедрять эту технологию, стремятся к этому. Примечательно, что именно Беларусь стала первой, куда мы приехали с экспортом своей методики.
Сергей Сосновский поясняет, что основная идея Святослава Федорова при создании системы центров микрохирургии глаза заключалась в том, чтобы эти центры концентрировались на освоении самых сложных передовых технологий в современной офтальмологии, доводили до потокового производства и затем экспортировали в регионы России.
Сергей Сосновский:
Беларусь де-юре другая страна, но как только Татьяна Александровна Имшенецкая вышла с предложением к директору Санкт-Петербургского филиала экспортировать эту технологию в добрососедскую Беларусь, эта идея была воспринята на ура.
…Операция длилась 2 часа 17 минут. По словам Сергея Сосновского, в области под сетчаткой всегда есть вероятность непредвиденных сюрпризов, но в данном случае неординарных ситуаций не возникло. Это говорит о качестве предоперационного обследования, строгом учете показаний и противопоказаний (их тоже немало!). Пациентке предстоит зрительная реабилитация, при отсутствии осложнений ее зрение будет постепенно улучшаться в течение года.
В настоящее время хирурги-офтальмологи Санкт-Петербургского филиала проводят исследования по распространению описанной технологии на другие заболевания, при которых формируется рубец под сетчаткой. В частности, при остром разрыве пигментного эпителия при его отслойке, острых субмакулярных кровоизлияниях, посттравматических рубцах под макулярной областью сетчатки. Технология очень перспективная, и теперь она в арсенале белорусских специалистов.