Одной из актуальных проблем современной педиатрии является недостаточность питания (мальнутриция, или белково-энергетическая недостаточность (БЭН)) — дисбаланс между потребностью в пищевых веществах и их поступлением в организм ребенка, вследствие чего развивается накопительный дефицит энергии, белка и микронутриентов. Изменение нутритивного статуса сопряжено с патологическими изменениями, включая нарушение роста и развития, замедление когнитивных и поведенческих функций и др., которые могут сохраняться на протяжении всей жизни.
Об алгоритме и методах своевременной диагностики недостаточности питания в ходе республиканской научно-практической конференции по вопросам диетологии рассказала Жанна Безлер, заместитель директора по медицинской части Республиканского клинического центра паллиативной медицинской помощи детям, кандидат мед. наук, доцент.
Механизмы развития
Недостаточность питания при любом заболевании снижает эффективность лечения, увеличивает риск развития осложнений, частоту и длительность госпитализаций, затраты на лечение, ухудшает качество жизни пациента и его семьи, а также дальнейший прогноз.
Очевидно, что своевременная диагностика БЭН и назначение адекватной диетотерапии являются важными составляющими комплексного лечения, во многом определяющими эффективность активной терапии и возможности пациента к скорейшему восстановлению в реабилитационном периоде.
Недостаточность питания прежде всего следует рассматривать как вторичный процесс на фоне заболевания.
Приблизительно у 25 % детей при госпитализации развивается недостаточность питания.
Есть несколько патофизиологических механизмов развития БЭН:
- неадекватное поступление питательных веществ (например, вследствие затруднения при приеме пищи или снижения аппетита, недоедания);
- нарушение переваривания пищи, абсорбции;
- повышенная потребность в нутриентах.
При некоторых заболеваниях включается сразу несколько патофизиологических механизмов. Это важно учитывать для выстраивания алгоритма лечения и диетотерапии.
Кроме того, есть еще и внешние причины, к которым относится организация кормления и ухода за ребенком. Это фактор, на который можно воздействовать, обучая родителей и персонал лечебных учреждений.
Алгоритм диагностики БЭН
Выявить факторы риска недостаточности питания
К ним, в частности, относятся:
- не соответствующие норме прибавки роста и веса у детей:
1) на протяжении более 1 месяца у детей младше 2-х лет,
2) на протяжении более 3 месяцев у детей старше 2-х лет,
3) потеря веса более 5 %,
4) снижение скорости роста более 2 см в год от долженствующего;
- невозможность обеспечить суточный рацион на 60–80 % от индивидуальной суточной потребности:
1) детям до 1-го года — более 3 дней подряд,
2) детям младшего возраста — более 5 дней подряд,
3) детям старшего возраста и подросткам — более 10 дней подряд;
- общая длительность времени кормления свыше 4–6 часов в сутки. То есть когда родители говорят: «Мы кормим ребенка целый день!», необходимо выявить причины, почему же столько времени уходит на кормление (например, это может быть связано со снижением или отсутствием аппетита, проблемами с глотательной функцией и др.).
Кроме того, при сборе анамнеза и опросе необходимо также учесть:
- частоту и объем потребления ребенком пищи и жидкости;
- аппетит и жажду;
- состояние полости рта;
- наличие (или отсутствие) признаков нарушения глотания, аспирации;
- способность принимать пищу, жидкость;
- изменения в рационе;
- наличие сопутствующих заболеваний.
Анализ фактического питания ребенка
Это необходимо, чтобы делать рекомендации об изменениях в пищевых привычках, режиме питания, самом рационе. Для этого используется оценка дневника питания (за 3 суток), включающего:
- режим питания: количество приемов пищи, длительность, интервалы между едой;
- объем каждого приема пищи в течение суток;
- присутствие в рационе продуктов и блюд, их состав, количество и особенности кулинарной обработки;
- подсчет калорий, белков, жиров, углеводов, жидкости.
Золотой стандарт диагностики недостаточности питания — двухэнергетическая рентгеновская абсорбцио-метрия (денситометрия). Однако это очень дорогой и трудоемкий метод исследования.
Общеклиническое обследование
В первую очередь оно предполагает определение антропометрических показателей:
- измерение веса;
- измерение роста;
- вычисление индекса массы тела (кг/м2);
- измерение окружности плеча (ОП) нерабочей (недоминирующей) руки;
- измерение толщины кожно-жировой складки над трицепсом нерабочей руки (КЖСТ);
- вычисление величины окружности мышц плеча (ОМП) по формуле:
ОП (см) – (КЖСТ (мм) × 0,314)
Очень важно правильно измерить окружность плеча, чтобы иметь возможность оценивать и сопоставлять результаты в динамике. Показатель величины окружности мышц плеча характеризует состояние мышечной массы, соматический пул белка.
По отклонению этих показателей от референтных значений (нормы) судят о степени БЭН.
В некоторых случаях измерить рост ребенка затруднительно или не представляется возможным (например, у детей с тяжелыми заболеваниями и деформацией тела, лежачих больных). В этом случае необходимо прибегнуть к методикам измерения сегментов тела и вычислять рост при помощи формул.
Вычисление роста по длине плеча (ДП). Измеряется расстояние между акромиальным отростком лопатки и головкой лучевой кости.
Рост = (4,35 × ДП) + 21,8 см (± 1,7 см)
Вычисление роста по длине голени (ДГ). Измерение расстояния от верхнемедиального края большеберцовой кости до нижнего края медиальной лодыжки.
Рост = (3,26 × ДГ) + 30,8 (± 1,4 см)
Вычисление роста по высоте колена (ВК). Измерение расстояния от пятки до передней поверхности бедра над бедренными мыщелками.
Рост = (2,69 × ВК) + 24,2 (± 1,1 см)
Необходимо учесть, что эти формулы применимы для детей в возрасте с 2 до 12 лет. После 12 лет идет активное половое развитие, когда росто-весовые показатели строго индивидуальны и зависят от стадии полового развития конкретного ребенка.
Сравнение показателей с нормативами
Для этого мы используем программы ВОЗ «Антро» и «Антро плюс» в зависимости от возраста. В этих программах введен такой показатель, как Z-скор, в дополнение к привычным центильным показателям, которые используются для оценки физического развития ребенка.
Показатель Z-скор — это число стандартных отклонений (сигм), на которое исследуемый показатель (масса тела, рост, ИМТ) отличается от медианы стандартной популяции. Когда показатели физического развития ребенка входят в центильные коридоры (от 3-й до 97-й центили), можно использовать центильную систему или Z-скор. Но когда они выходят за обозначенные рамки, использование показателей Z-скор позволяет определить степень отклонения.
Дополнительные методы обследования, желательные при диагностике недостаточности питания:
- биохимический анализ крови (белок и белковые фракции (однако альбумин при БЭН не всегда будет низким, потому что включаются компенсаторные механизмы, внесосудистый пул альбумина активно мобилизуется и возвращается в циркуляцию, падает концентрация короткоживущих транспортных белков: трансферрин и др.), креатинин, мочевина);
- общий анализ крови, чтобы оценить абсолютное количество лимфоцитов, которое будет зависеть от тяжести БЭН (<1800 — иммуносупрессия; <900 — иммунодепрессия);
- копрограмма (в какой-то степени помогает оценить способность желудочно-кишечного тракта переваривать пищу);
- панкреатическая эластаза в кале (норма более 200 мкг/г кала);
- биоимпедансный анализ состава тела. Это метод диагностики состава тела человека посредством измерения импеданса — электрического сопротивления участков тела — в разных частях организма. С его помощью можно посмотреть и массу подкожно-жирового слоя, и количество скелетной массы, и активную клеточную массу. Биоимпедансометрия дает возможность выявить скрытую БЭН и своевременно начать коррекцию. В этом методе есть такой показатель, как фазовый угол. Фазовый угол (ФУ) биоимпеданса ученые рассматривают как количественный показатель состояния и работоспособности мышц, интенсивности обмена веществ — состояние клеток организма. У взрослых при нервно-мышечных заболеваниях (боковой амиотрофический склероз) снижение ФУ и жировой массы ассоциируется с уменьшением времени дожития.
Согласно действующим клиническим протоколам, диагноз БЭН тяжелой степени устанавливается решением врачебного консилиума. Этот же консилиум назначает адекватную нутритивную поддержку, диетотерапию. Дети с БЭН тяжелой степени обеспечиваются лечебным питанием бесплатно.