Современные аспекты диагностики и лечения фибромиалгии

По данным ВОЗ, около 90 % заболеваний ассоциируются с болью, при этом болевой синдром служит причиной 11–40 % обращений за первичной медпомощью, а в 22 % случаев боль становится хронической (беспокоит более 12 недель).

В рамках международной научно-практической конференции  — заседания Белорусского общества изучения боли «Проблема хронической скелетно-мышечной боли: от теории к практике» опытом поделились ведущие специалисты. Профессор кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, доктор мед. наук Тамара Тябут обратила внимание на фибромиалгию — одну из распространенных и сложных патологий.

Актуальность  проблемы

Согласно последним эпидемиологическим исследованиям, распространенность фибромиалгии (ФМ) среди населения планеты составляет от 2 % до 7,3 % и не зависит от климатического пояса или этнической принадлежности. Данные Американской национальной ассоциации фибромиалгии (NFM) свидетельствуют, что ФМ страдают около 10 млн человек в США и около 3–6 % населения мира. К сожалению, в Беларуси эпидемиологических исследований по распространенности ФМ не проводилось. 

В литературе термин ФМ стал популярен с 1981 года после публикации диагностических критериев, предложенных M. Yunus и A. Masi. До этого заболевание называли по-разному — синдром ювенильной первичной фибромиалгии, первичная фибромиалгия (фиброзит), вторичная фибромиалгия. В МКБ-10 ФМ относится к разделу М79 «Другие заболевания мягких тканей, неклассифицированные где-либо еще» (фибромиозит, фиброзит и миофиброзит).

Фибромиалгия — заболевание, характеризующееся сочетанием хронической распространенной мышечной боли и широкого спектра ассоциированных психосоматических проявлений, таких как утомляемость, нарушения сна, общая скованность, депрессия, тревожность, когнитивные расстройства.

К слову, утомляемость, из опыта Тамары Тябут, — одна из самых серьезных жалоб таких пациентов: уже утром они чувствуют себя так, как будто пережили тяжелейший рабочий день. 

ФМ болеют и многие известные люди. Например, от сильных болей по всему телу страдает Леди Гага. В одном из интервью она рассказала: «Меня раздражают люди, которые не верят в то, что фибромиалгия существует. На меня и многих других обрушился настоящий ураган из тревожности, депрессии,  посттравматического стрессового расстройства и паники — все вместе перевозбуждает нервную систему, которая реагирует в ответ сильнейшей болью. Люди должны стать более сострадательными. Каждый день я просыпаюсь и не знаю, как буду себя чувствовать».

Этиология и патогенез

Данные об этиологии ФМ, отмечает эксперт, противоречивы. К основным причинам развития заболевания относят генетические, психогенные факторы, а также факторы окружающей среды. К возможным пусковым механизмам — инфекции, вирусы (ВИЧ, Коксаки), бактерии, физические травмы, прививки, химические вещества и др.

Тамара Тябут:

Основным механизмом, способствующим формированию ФМ, считают центральную сенситизацию — резкое усиление чувствительности в ответ на обычные ноцицептивные стимулы.

Важное значение в центральной сенситизации имеют нейротрансмиттеры (серотонин, норадреналин, допамин и пептиды эндогенной опиоидной системы). Ключевым нейротрансмиттером при ФМ считают серотонин, который играет существенную роль в модуляции боли, а также участвует в регуляции настроения и сна, что частично может объяснять развитие депрессии и нарушений сна при данном синдроме.

Тамара Тябут:

Классификация ФМ:

• первичная ФМ развивается в отсутствие травмы, ревматических или неревматических заболеваний;

• вторичная ФМ возникает при наличии патологии опорно-двигательного аппарата — ревматоидного артрита (18–24 % случаев), аксиального спондилоартрита (14–16 % случаев), псориатического артрита (18 % случаев) и др. 

Клиническая картина и диагностика

Основные проявления ФМ — боль, усталость (утомляемость), нарушения сна. Поставить диагноз, акцентирует внимание Тамара Тябут, поможет только точное описание каждого из симптомов.

Характеристика боли: диффузная, мультифокальная, мигрирующая, сверлящая или жгучая, локализуется в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ягодицы и нижние конечности. Также это боль и ограничение движений в шее и мышцах верхнего плечевого пояса. Отмечаются колебания интенсивности боли — спонтанное усиление или ослабление, тенденция к миграции в различные мышечные зоны. Интенсивность боли существенно возрастает на фоне стресса, травмы, инфекции, физической нагрузки. Такие пациенты чувствительны к тепловым, холодовым, химическим раздражителям, а также к резким звукам и некоторым запахам.

Другие клинические симптомы ФМ:

• утренняя скованность длительностью от 45 минут до 4 часов (уменьшается в течение дня);

• чувство тяжелой усталости, которое может возникать сразу после пробуждения и усиливаться в середине дня;

• нарушения сна — поверхностный, неглубокий сон, с частыми пробуждениями в середине ночи и невозможностью заснуть в дальнейшем; сон, не приносящий отдыха, — даже если человек спит полноценно 8–10 часов, он чувствует себя разбитым;

• когнитивные нарушения в виде проблем с концентрацией внимания, трудностей в подборе слов. 

«Красные флаги» при диагностике ФМ, требующие дифференциации с другими заболеваниями:

• поздний возраст дебюта заболевания (пациенты старше 60 лет);

• преимущественно суставная локализация боли;

• измененная конфигурация суставов;

• ограничение подвижности в суставах;

• профузное (в т. ч. ночное) потоотделение;

• увеличение или снижение массы тела;

• отеки;

• изменение тембра голоса;

• акромегалия;

• констипация или диарея;

• нарушение мочеиспускания;

• повышение температуры тела;

• очаговая неврологическая симптоматика;

• усиление болей в покое.

При проведении дифференциального диагноза необходимо исключить нежелательные проявления (боли в мышцах) на фоне принимаемых лекарственных препаратов — статинов, бисфосфонатов, опиоидов.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования в амбулаторных и стационарных условиях:

• общий (клинический) анализ крови (уровень гемоглобина, тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ);

• биохимическое исследование крови (уровень креатинина, мочевины, глюкозы, общего белка, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, общего билирубина, С-реактивного белка);

• общий анализ мочи;

ЭКГ выполняется всем пациентам с подтвержденным диагнозом ФМ перед началом лечения.

Для выявления ФМ используется опросник FIRST (Fibromyalgia Rapid Screening Tool) (чувствительность 90,5 % и специфичность 85,7 %) (см. таблицу).

Пациенты, набравшие 5 и более баллов, должны быть обследованы для постановки достоверного диагноза ФМ.

В 1990 году Американским колледжем ревматологии (ACR) предложены диагностические критерии ФМ (первичной):

1. Обязательные критерии:

• распространенная боль и скованность в течение 3-х и более месяцев;

• отсутствие иных заболеваний (ревматических, эндокринных, онкологических и др.), способных вызывать боль, и изменений со стороны лабораторных и инструментальных данных.

2. Большие критерии:

• боль в ответ на давление до 4 кг/см2 (воздействие с помощью альгометра) в 18 билатеральных точках тела. Для постановки диагноза необходимо было вызвать болезненную реакцию в 11 из этих точек (см. рис. 1).

3. Малые критерии:

• анамнестические признаки заболевания, соответствующие различным психологическим и функциональным расстройствам, могут иметь место в большинстве случаев;

• нарушенный сон с утренней скованностью и усталостью.

В 2010 году исследование тендерных точек заменили на оценку индекса распространенности боли (WPI, Widespread Pain Index) (см. рис. 2). Значение индекса может составлять от 0 до 19 — по количеству тендерных зон, при пальпации которых у пациента возникает дискомфорт или болезненность.

Также в 2010 году добавлена диагностическая шкала тяжести симптомов SSS (Symptom Severity Scale) (не валидизирована для русскоговорящего населения). В пересмотре 2019 года новое диагностическое предложение основано на концептуализации ФМ как многомерного синдрома.

Дифференциальный диагноз

ФМ часто не распознается у мужчин, детей и подростков.

Синдром хронической усталости (болезнь системной непереносимости нагрузки) может сопровождаться сходными генерализованными миалгиями и утомляемостью при нормальных результатах лабораторных тестов.

Ревматическая полимиалгия часто сопровождается выраженными миалгиями, особенно у людей старшего возраста, основным отличием которой является селективное поражение проксимальных мышц, более выраженная утренняя симптоматика, повышение СОЭ и уровня С-реактивного белка.

У пациентов с системными ревматическими заболеваниями необходимо исключать вторичные варианты ФМ.

Проводится дифференциальный диагноз ФМ, ее первичных или вторичных форм с другими мышечно-скелетными заболеваниями, характеризующимися различными болевыми синдромами, и основывается на определении болезненных точек (до 80 % случаев), воспаления тканей при исключении других заболеваний, вызывающих боль.

Могут потребоваться дополнительные лабораторные исследования для исключения патологий и состояний, характеризующихся болями, напоминающими ФМ, — гипотиреоз, дефицит витамина D, повышенная функция паращитовидных желез, гиперкальциемия, заболевания мышц, сопровождающиеся болью в мышцах, повышением мышечно-специфических ферментов (миозиты различной этиологии), костные заболевания с болью в костях, инфекционные болезни (гепатит, вирус Эпштейна — Барр, СПИД, COVID-19), онкопатология.

Принципы лечения ФМ

Основные направления терапии ФМ — уменьшение интенсивности болевого синдрома, улучшение качества жизни пациента и его общего функционального состояния, нормализация сна. В зависимости от выраженности и особенностей клинической картины в подборе индивидуальной схемы лечения участвуют ревматолог, невролог, психиатр, психолог, реабилитолог, ортопед, физиотерапевт, по показаниям привлекаются другие специалисты.

На длительный срок назначается комплексное лечение, которое включает нефармакологические и фармакологические методы. К слову, имеются данные о том, что нефармакологические способы лечения в определенных случаях более эффективны, чем фармакологические.

Нефармакологические методы

По мнению Тамары Тябут, необходимо создавать школы для пациентов с ФМ с обучением по следующим направлениям:

• изменение образа жизни (способствует уменьшению болевого синдрома и улучшению качества жизни);

• правильное питание (низкокалорийная, безглютеновая и сырая вегетарианская диета) приводит к улучшению качества сна, уменьшению интенсивности боли и выраженности тревожно-депрессивной симптоматики;

• регулярное выполнение комплекса физических упражнений под контролем инструктора ЛФК и самостоятельно;

• аутогенная тренировка, методы групповой и индивидуальной психотерапии для нормализации сна, повышения стрессоустойчивости, улучшения качества жизни.

Физиотерапевтическое лечение назначается в амбулаторных и стационарных условиях после консультации врача-физиотерапевта при отсутствии противопоказаний.

В соответствии с рекомендациями Европейского альянса ассоциаций ревматологов (EULAR, 2017) включает:

• иглоукалывание (добавление к стандартной терапии уменьшает боль на 30 %);

• электроакупунктуру (уменьшение боли на 22 % и усталости на 11 %);

• биологическую обратную связь (доказанная эффективность в снижении интенсивности боли).

Другие нефармакологические методы лечения:

• когнитивно-поведенческая терапия (эффективна в снижении боли и инвалидности в конце лечения в сравнении с контрольными группами в долгосрочной перспективе);

• аэробные упражнения — наземные и водные (уменьшают боль и улучшают физическую функцию);

• гидротерапия/бальнеотерапия/санаторно-курортное лечение (значительно снижают боль в конце лечения, эффект сохраняется в течение более длительного времени);

• массаж с сеансами по 25–90 минут продолжительностью в среднем 5 недель не приводил к значительному уменьшению боли, оказывал положительный эффект при лечении более 5 недель;

• чрескожная электростимуляция нервов.

Фармакологические методы (EULAR, 2017)

Основные группы препаратов:

• антидепрессанты;

• антиконвульсанты (прегабалин, габапентин до 6 месяцев);

• опиоиды.

В обзорах Cochrane Library, отмечает Тамара Тябут, на низком уровне доказательности находятся нейролептики (например, кветиапин), каннабиноиды (например, набилон), НПВП (диклофенак, ибупрофен, напроксен).

Выбор антидепрессанта, лекарственной формы, длительности применения осуществляется с учетом оценки особенностей и выраженности клинической картины заболевания, коморбидной патологии, аллергологического анамнеза. В соответствии с международными рекомендациями для лечения ФМ применяют антидепрессанты различных групп — трициклические (амитриптилин), СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин, милнаципран), СИОЗСН (дулоксетин, венлафаксин).

Тамара Тябут:

Бензодиазепины, включая алпразолам (0,5–3 мг перед сном), не показали преимуществ перед плацебо для лечения боли при ФМ. Клоназепам достаточно эффективно купировал болевой синдром височно-нижнечелюстного сустава и синдром беспокойных ног, который является частой причиной прерывистого сна у пациентов с ФМ. Таким образом, эффективность бензодиазепинов в лечении ФМ до конца не изучена, исследования дают противоречивые результаты.

Тамара Тябут: