Служба интенсивной неонатологии в Беларуси официально организована в 1988 году, когда был издан приказ о создании неонатальных реанимаций — отдельных подразделений, в которых получают интенсивную терапию и реанимацию исключительно новорожденные дети. До этого периода времени реанимации были педиатрические для детей от 0 до 18 лет. На сегодняшний день неонатальных реанимационных коек в нашей стране больше, чем педиатрических.
Оксана Свирская, врач-анестезиолог-реаниматолог детский, заведующая клиническим отделом анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для новорожденных детей РНПЦ «Мать и дитя»:
Знакомьтесь, это наша Владислава. 840 граммов при рождении. Родилась в 25 недель. За 2 месяца набрала килограмм, хорошо себя чувствует и уже завтра отправляется в педиатрическое отделение для недоношенных новорожденных к маме.
О появлении службы интенсивной неонатологии в нашей стране, современных возможностях спасения жизни глубоко недоношенных малышей, а также о тяжелых моментах общения с родителями, силе прикосновений и командной работе мы говорим с Оксаной Яковлевной.
Укладка, грелка, кислород…
Оксана Свирская:
Вместе с открытием неонатальных реанимаций были созданы и реанимационно-консультативные бригады, которые транспортировали новорожденных из роддома в больницу или из одной больницы в другую. Выглядело это так: автомобиль РАФ, у нас на руках пациент в укладке — одеяльце с пеленками и грелками и кислородный баллон с маской. Больше ничего для транспортировки маленьких детей не было.
Попробуйте представить себе, каких пациентов мы тогда видели, учитывая, что критерии ВОЗ о живорождении наша страна приняла только в конце 1993 года. Дети до 1 000 г не поступали к нам совсем. Живорожденный ребенок по критериям того далекого времени — малыш больше 1 000 г и 28 недель беременности. В основном же срок наших пациентов был даже выше — 32 недели и более, масса тела — от 1,5 кг.
В своем активе мы имели только несколько инкубаторов, единственный на всех маленьких пациентов монитор и пару аппаратов ИВЛ. Отделение размещалось на базе роддома 7-й городской клинической больницы и было рассчитано на 6 коек. С этого начиналась наша служба. Как раз в этот период я пришла работать сюда по распределению после окончания Минского госмединститута (ныне БГМУ).
У нас в руках был только многоразовый расходный материал — резиновые капельницы и шприцы, которые кипятили в стерилизаторах. Работали без перчаток: обрабатывали руки йодом, перед манипуляциями мыли их со щетками. Сейчас это кажется совершенно удивительным, а для нас тогда было нормой жизни.
Если в 1988 году интубация ребенка и перевод его на ИВЛ означали, что вероятность летального исхода очень велика, то сегодня, когда коллеги выполняют эти манипуляции, они убеждены, что в большинстве случаев помогут пациенту.
В 1993 году Беларусь официально поддержала критерии ВОЗ о живорождении, по которым живорожденным ребенком считается плод, извлеченный из матки на сроке 22 недели беременности и больше, имеющий массу тела более 500 г и хотя бы один из признаков жизни — сердцебиение, пульсацию пуповины, дыхание, двигательную активность или рефлексы.
Оксана Свирская:
Постепенно мы начали видеть глубоко недоношенных деток, которые в большинстве своем у нас погибали, потому что в 1993 году лекарственных препаратов для проведения заместительной сурфактантной терапии, которая жизненно необходима глубоко недоношенным детям при рождении, не было. Мы не имели в своем активе ни технологий, ни наработок, ни аппаратуры для таких маленьких детей.
На сегодняшний день клинический отдел анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для новорожденных состоит из отделения анестезиологии и реанимации на 30 коек, банка грудного молока, учебно-тренингового центра и неонатальной реанимационно-консультативной бригады.
Оксана Свирская:
За небольшой в контексте мирового времени отрезок в 35 лет служба сильно изменились, мы выросли не только с одного до пяти этажей, но и технологически. Технологии нарабатывались методом проб и ошибок. Это было очень тяжело, потому что детки совсем маленькие и сложные.
На сегодняшний день РНПЦ «Мать и дитя» является центром 4-го уровня оказания перинатальной помощи. Здесь родоразрешаются женщины с различными сложными диагнозами и тяжелыми состояниями, многие из них имеют ограничения для вынашивания беременности, будущие мамы, у которых диагностирована врожденная патология плода.
Мы оказываем этим малышам помощь с момента рождения, подтверждаем или исключаем диагноз, который ставился внутриутробно, определяемся с коллегами детскими хирургами, в какой период нужна операция. Если вмешательство требуется экстренно, то проводим предтранспортную подготовку и транспортируем пациентов для дальнейшего хирургического вмешательства.
Сейчас транспортировка малышей происходит в оборудованном реанимобиле. В нем есть транспортный инкубатор для внегоспитальной транспортировки, оснащенный аппаратом ИВЛ, многофункциональным монитором, шприцевыми дозаторами. Если сравнивать то, как маленькому пациенту оказывается помощь в стационаре и во время транспортировки, для него ничего не меняется.
Оксана Свирская:
Для внутригоспитальных транспортировок тоже есть специальный инкубатор, который оснащен точно так же, как и стационарные реанимационные места. В том числе на нем размещаются и мониторы, позволяющие врачам отслеживать все жизненно важные параметры младенца непрерывно.
На каждое реанимационное место приходятся многофункциональные монитор и инкубатор, аппарат ИВЛ, аппараты для неинвазивной респираторной поддержки, инфузоматы и многое другое. В стационарных реанимационных инкубаторах созданы специальные условия для глубоко недоношенных детей, максимально приближенные к внутриутробной жизни.
Компьютерные системы инкубаторов поддерживают уровень температуры и влажности окружающей среды, а медицинские сестры контролируют заданные параметры. На лечебных блоках тихо — уровень шума также контролируется специальными приборами, а инкубаторы покрыты яркими накидками — забота о зрительных и слуховых анализаторах новорожденных.
Особенность реанимационного отделения еще и в том, что оно не прерывает работу для проведения санитарно-противоэпидемических мероприятий. На период, когда проходит дезинфекция, пациенты переводятся на резервный лечебный блок.
Шанс на здоровую жизнь
В настоящее время это отделение является самым большим неонатальным реанимационным отделением в стране. Возглавляет его врач-анестезиолог-реаниматолог детский Максим Бойдак.
Специалисты используют здесь самые современные технологии, которые применяют во всем мире для выхаживания глубоко недоношенных младенцев. Среди них сурфактант-заместительная терапия, различные виды искусственной вентиляции легких. Также широко применяется и неинвазивная респираторная поддержка методом CPAP, которая стала широко известна в пандемию COVID-19, а в интенсивной неонатологии используется уже довольно давно.
Оксана Свирская:
У нас реализована технология терапевтической гипотермии пациентов с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС. Она применяется при тяжелой асфиксии при рождении для того, чтобы улучшить результаты не только выживания, но и реабилитации.
В открытой реанимационной системе на специальном матрасике, в котором циркулирует вода, пациент постепенно охлаждается до 33,5 °С. В таком статусе мы должны продержать малыша 72 часа и затем постепенно согреть. При этом записываем амплитудно-интегрированную электроэнцефалограмму (аЭЭГ). Если фиксируется судорожная активность головного мозга, малышу дают дополнительные лекарственные средства, обеспечивающие седацию.
Эта методика применяется для доношенных детей во всем мире. В Минске РНПЦ «Мать и дитя» является тем центром, который берет всех новорожденных с такой проблемой на себя.
Возможность применения терапевтической гипотермии ограничена жесткими временными рамками. Она эффективна только в первые 6 часов жизни ребенка. Клинический отдел разрабатывает логистику транспортировок пациентов, нуждающихся в такой терапии, из регионов.
Оксана Свирская:
Мы стремимся к тому, чтобы дети не только выживали, но и имели как можно меньше осложнений. Чем меньше осложнений, тем выше шанс, что процент утраты здоровья будет настолько мал, что ребенок будет выглядеть и развиваться обычно, а мелкие нюансы здоровья будут известны только его родителям.
В клиническом отделе есть и своя экстренная операционная. Глубоко недоношенные малыши, родившиеся на сроке от 22 до 30 недель, часто имеют диагноз ретинопатии недоношенных. С помощью лазерной установки детский офтальмолог-хирург оперирует таких пациентов прямо на базе отдела.
В экстренной операционной проводят вмешательства и нейрохирурги. Если у детей развиваются внутрижелудочковые нетравматические кровоизлияния, специалисты выполняют субгалеальное дренирование. Это временная мера для того, чтобы сохранить структуры головного мозга и избежать тяжелых осложнений в виде гидроцефалии. Позже дренаж либо удаляется, либо проводится операция для постановки постоянного шунта.
Тренинги для врачей
Оксана Свирская:
Как республиканский центр мы сталкиваемся с тяжелыми пациентами каждый день, но у специалистов нашей страны из других клиник такой опыт бывает значительно реже, поэтому врачи должны все время поддерживать способность оказать неотложную эффективную помощь ребенку и подготовить его к дальнейшей транспортировке.
В учебно-тренинговом центре клинического отдела анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для новорожденных детей, которым руководит врач-анестезиолог-реаниматолог детский Дмитрий Санковец, проходят практическую подготовку не только специалисты нашей страны и зарубежья, но и молодые доктора и медицинские сестры отделения.
Врач-анестезиолог-реаниматолог детский Дмитрий Санковец руководит учебно-тренинговым центром клинического отдела анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для новорожденных детей.
В центре разработаны клинические сценарии, идентичные тем, которые могут случиться на практике. Бригады по 2 человека работают в тренинговом классе на симуляционном оборудовании.
Оксана Свирская:
Класс оборудован как реанимационное место со всеми необходимыми приборами и расходным материалом. Специалисты видят перед собой экран с динамически меняющимися показателями мониторинга пациента, на другом экране отражаются результаты анализов и вспомогательных исследований.
Манекен пациента можно интубировать, проводить легочно-сердечную реанимацию и ИВЛ, вводить растворы в катетеризированные сосуды. Обучающиеся специалисты должны не только понять, что происходит с пациентом, правильно оказать помощь, но и вписаться в тайминг.
Каждое действие персонала записывается на камеру. Обучающий фиксирует работу команды онлайн. После тренинга проводится дебрифинг, где анализируются все этапы решения клинического сценария.
«Ни одна машина еще не вылечила пациента»
Оксана Свирская:
Детские доктора очень любят общаться с детьми. Несмотря на то что ребенок маленький, всегда есть эмоциональный ответ на вопрос или действия врача либо медсестры. С нашими крохотными пациентами работать сложно как раз потому, что эмоциональной реакции от них нет. Мы должны понимать ребенка без слов и жалоб. Не все морально выдерживают работу с такими маленькими детками.
Иногда мы подолгу стоим над ребеночком и внимательно наблюдаем за его мимикой. Единственное, чем они могут показать, что находятся в дискомфорте, это выражение крохотного личика. Оно бывает страдальческим, малыш может сводить бровки или, наоборот, непроизвольно улыбаться. Может случиться все что угодно — сломаться аппарат, отключиться монитор, — но медицинские сестры и врачи отделения всегда начеку. Ни одна машина еще не вылечила пациента самостоятельно. Но, безусловно, это отличное подспорье, если техникой руководит грамотный специалист.
Высококлассными специалистами здесь являются и врачи, и медсестры. Причем работа последних крайне сложная, потому что высокотехнологичного оборудования вокруг них сконцентрировано много, а пациенты жалоб не предъявляют. Сложны и уходовые процедуры за уязвимыми кожей и слизистыми недоношенных малышей. Медсестры самостоятельно выполняют такие манипуляции, как санация трахеобронхиального дерева, и множество других процедур. В обычных отделениях их способны провести далеко не все доктора.
Оксана Свирская:
Мы передаем пациента из рук в руки, и успешно в нашем деле можно работать лишь сообща, доверяя друг другу. Только слаженная работа всего огромного коллектива и наших коллег различных специальностей, которые помогают нам в обследовании и диагностике заболеваний маленьких пациентов, может принести успех. Некомандным игрокам здесь очень сложно. Если пациента удается вести ровно, одинаково на протяжении длительного периода времени — это самое большое достижение команды.
В неонатологии самый длинный койко-день из всех реанимационных отделений. В других подразделениях пациенты меняются через короткие промежутки времени, у нас же так быстро не бывает, поэтому у пациентов есть лечащие и дежурные доктора. Лечащий врач плавно ведет малыша к переводу в плановое отделение, работа дежурного — стабилизировать ребенка и не допустить ухудшения состояния.
Разговоры о главном
Оксана Свирская:
Любой доктор из нашего отделения поневоле становится психологом, потому что удар первого общения с родителями пациента принимает на себя. Как правило, в этом разговоре задействованы не только мама и папа, но и другие родственники.
Для всей семьи угроза жизни малыша и пребывание его в отделении реанимации — тяжелое эмоциональное потрясение. Приходится долго беседовать, чтобы вся семья не просто приняла ситуацию, а увидела ее правильно, потому что с таким ребенком предстоит очень много работать. Психологически женщины проходят сложный путь от непонимания, отчаяния и вины до принятия ситуации.
Мы всегда объясняем: «Это уже случилось и повернуть время обратно нельзя. Надо идти к принятию и вместе с нами бороться за каждый процент улучшения здоровья вашего малыша». Иногда наблюдаем и трагедии, которые происходят на этом фоне: семьи распадаются, не все выдерживают такую тяжелую психологическую нагрузку.
Сообщать родственникам о смерти пациента, которому было 90 лет, и пациента, которому было 2 дня жизни, — огромная разница. Мы всегда разговариваем подробно. Это хоть и самая тяжелая, но также часть нашей работы.
На сегодняшний день клинический отдел — единственное реанимационное подразделение, которое имеет полноценный банк грудного молока. В перспективе — создание донорского банка. В отделе работает уникальное оборудование — анализатор качественного состава молока на белки, жиры, углеводы и калорийность.
Оксана Свирская:
Состав грудного молока у одной и той же женщины может фантастически меняться с созреванием ребенка. Недоношенным детям нужно огромное количества белка, и часто мы видим его в материнском молоке столько, сколько не найдете ни в одной смеси. Постепенно малыш начинает взрослеть, созревать, и у этой же женщины содержание белка в молоке уменьшается до средних цифр, калораж его снижается.
Работа по сохранению у женщин молока, которую проводит заведующая банком грудного молока Маргарита Глущенко, вселяет в маму надежду, что она в данной ситуации оказывает своему малышу максимально возможную помощь. Эта большая работа сотрудников банка грудного молока является частью развивающего ухода для маленьких пациентов.
«У них нет другого времени, чтоб развиваться»
Оксана Свирская:
При всех манипуляциях в борьбе за жизнь малышей мы должны заниматься развивающим уходом. У них нет на это другого времени. Здесь и сейчас они оказались у нас, в больничном инкубаторе. Их рефлексы угнетены, потому что малыши стремятся выжить, и кроме проведения интенсивной терапии с ребенком надо ласково разговаривать, напевать ему, переворачивать, поглаживать, ухаживать за ним.
Развивающий уход — очень важная составляющая терапии: на лечебных блоках созданы условия для применения метода кенгуру: маму или папу усаживают в кресло и дают держать ребенка «кожа к коже», не отключая его от системы жизнеобеспечения.
Для родителя с малышом создают интимное пространство, закрывая штору вокруг инкубатора. Дети эмоционально реагируют на прикосновения родителей, и родители это видят и чувствуют. Это не только один из элементов развивающего ухода за недоношенными, но и психологическая адаптация для родителей.
Несмотря на то что врачи — прагматики, чаще опираются на факты и науку, обряд крещения в отделении не запрещен, если родные малыша хотят его осуществить. У родителей, которые в силу определенных причин временно не могут навещать своего ребенка в реанимации, есть возможность наблюдать за ним онлайн в специально отведенной для этого комнате.
В отличие от всей неонатологии, в отделении работает много мужчин. И у них прекрасно получается устанавливать контакт с крошечными пациентами, они постоянно что-то приговаривают, даже имеют свой песенный репертуар для малышей.
Самое главное — относиться к крошечному пациенту как к личности. На самом деле это очень сложно понять, потому что ребеночек маленький, считается, что он не слышит и не видит. Но в любом случае нам приходится отдавать часть своей положительной энергии ребенку. Наши специалисты отчетливо понимают, что мы заменяем малышам родителей, которые не могут присутствовать рядом круглосуточно.