Антиангинальная медикаментозная терапия при хроническом коронарном синдроме направлена на контроль симптомов, обеспечивает приемлемую переносимость и способствует приверженности пациента лечению. Она включает 6 групп препаратов, различных по механизму действия. Об особенностях назначения антиангинальных препаратов и их преимуществах рассказал врач-кардиолог, кандидат мед. наук Александр Пырочкин.
Нитровазодилататоры
— Являются донатором оксида азота, обеспечивают расширение периферических и коронарных артерий и в большей степени периферических вен, способствуя снижению системного сосудистого сопротивления и перераспределению кровотока, — объясняет Александр Пырочкин.
При одновременном приеме нитратов и средств с выраженными гипотензивными свойствами, приеме впервые нескольких таблеток одновременно, на фоне алкоголя, диуретиков или жары довольно часты побочные эффекты: головная боль, гипотензия, обмороки, рефлекторная тахикардия, метгемоглобинемия.
Нитраты противопоказаны при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, тяжелом аортальном стенозе. Следует избегать совместного назначения с ингибиторами ФДЭ-5, α-адреноблокаторами, БКК.
— Эффективность нитратов определяется снижением количества и интенсивности приступов стенокардии не менее чем в 2 раза, повышением толерантности к физической нагрузке, исчезновением эпизодов ишемии, увеличением ЧСС на 7–10 ударов в минуту, снижением АД на 10–15 мм рт. ст., — говорит эксперт. — Во избежание развития толерантности к нитратам их назначают прерывисто, соблюдая между приемом безнитратный период около 10–12 часов.
β-адреноблокаторы
β–блокаторы снижают ЧСС, сократимость и атриовентрикулярную проводимость, уменьшают потребность миокарда в кислороде, удлиняют время до начала стенокардии во время нагрузки. Продлевая диастолический период, могут улучшать перфузию зон ишемии.
— β-адреноблокаторы не назначают при очень низком пульсе, наличии блокад сердца, кардиогенном шоке, тяжелой неконтролируемой бронхиальной астме, тяжелом атеросклерозе периферических артерий, декомпенсированной ХСН, вазоспастической стенокардии. Их нежелательно комбинировать с препаратами, урежающими ритм сердца, угнетающими работу синусового узла и проводимость атриовентрикулярного соединения, — объясняет Александр Пырочкин. — При хронической ИБС с перенесенным инфарктом миокарда прием β-блокаторов показывает максимальную эффективность при назначении в течение первого года после сердечно-сосудистого события. В остальных случаях принципиального влияния на прогноз β-блокаторы не оказывают.
Блокаторы кальциевых каналов
Различают дигидропиридиновые БКК (обладают большей сосудистой селективностью) и не-дигидропиридиновые БКК (снижают частоту сердечных сокращений и инотропную функцию миокарда).
— Ввиду нежелательных побочных эффектов брадикардические БКК, как и β-блокаторы, не назначают при низком пульсе и нарушении проводимости, синдроме слабости синусового узла, застойной сердечной недостаточности; избегают совместного приема с препаратами, которые снижают ЧСС либо инотропную функцию сердца, — говорит эксперт. — Дигидропиридиновые БКК противопоказаны при острой сердечной недостаточности, кардиогенном шоке, тяжелом аортальном стенозе, обструктивной гипертрофической кардиомиопатии. Но следует отметить, что амлодипин — один из самых часто назначаемых препаратов — способствует профилактике прогрессирования атеросклероза, в том числе интракоронарного.
Активатор АТФ-зависимых калиевых каналов
Представитель этой группы препаратов — никорандил — обладает нитратоподобным действием, но за счет влияния на активацию АТФ-зависимых калиевых каналов не вызывает развития толерантности.
В настоящее время никорандил не зарегистрирован в Беларуси.
Ингибиторы синусового узла
Представлены препаратом ивабрадин. Он уменьшает скорость медленной спонтанной диастолической деполяризации, не влияет на сократительную способность миокарда, атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость. Ивабрадин имеет минимальное влияние на артериальное давление и может назначаться пациентам с низкими или нормальными цифрами АД. Но противопоказан при тяжелом заболевании печени и в сочетании с дилтиаземом. С особой осторожностью препарат назначают пациентам старше 75 лет, при тяжелой почечной недостаточности.
Препараты метаболического действия
К данной группе относятся триметазидин, ранолазин.
Мишенью триметазидина является нарушенная клеточная энергетика, особенно в ишемизированном миокарде. У пациентов с сахарным диабетом триметазидин улучшает гликемический профиль и показатель гликированного гемоглобина.
Побочные эффекты встречаются крайне редко. Однако препарат нельзя назначать при болезни Паркинсона и тяжелой почечной недостаточности.
Дозировка триметазидина составляет 80 мг однократно, что обеспечивает высокую комплаентность.
— Механизм действия триметазидина связан с тем, что он переключает энергетику ишемизированного миокарда с бета-окисления жирных кислот на окисление глюкозы. Это обеспечивает улучшение переносимости нагрузки и уменьшение симптомов стенокардии, — подчеркивает Александр Пырочкин. — Причем, по данным исследований, независимо от начала приема препарата после сердечно-сосудистого события, он сохраняет высокую эффективность даже спустя годы. Кроме того, достоверное снижение числа приступов стенокардии не зависит и от базовой антиангинальной терапии. При добавлении триметазидина ОД 80 наблюдается улучшение симптоматики.
Кроме того, по данным метаанализа, превентивный прием триметазидина при выполнении чрескожного вмешательства достоверно снижает динамику уровня тропонина, т. е. повреждения миокарда. Есть исследования, которые указывают и на высокую эффективность триметазидина в профилактике контраст-индуцированной нефропатии.
К преимуществам препарата можно также отнести возможность его назначения пациентам с низкой ЧСС и гипотонией.
В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2024 года триметазидин рекомендован в качестве препарата выбора при микроваскулярной стенокардии, которая связана с аномальной вазодилатацией мелких сосудов и имеет широкую распространенность прежде всего среди женщин менопаузального периода.
Еще один препарат этой группы — ранолазин — блокирует поздний натриевый отток, предотвращая перегрузку клеток натрием и кальцием, улучшая диастолическую функцию миокарда и несколько удлиняя интервал QT. Однако дозировки препарата требуют индивидуального подбора, многократного приема в течение дня, что не совсем удобно для пациента.
— В заключение следует отметить, что на сегодняшний день нет надежных доказательств из прямых сравнений, что одни антиангинальные препараты более эффективны для снижения симптомов, чем другие. Учитывая разные механизмы действия препаратов, эксперты Европейского общества кардиологов рекомендуют отказаться от пошагового назначения антиангинальных средств в пользу их комбинаций.