Микрофлора влагалища здоровой женщины — многокомпонентная система, которая на 95–98 % состоит из полезных форм лактобактерий. Нарушение баланса влагалищной экосистемы создает условия для развития патологических состояний, среди которых наиболее часто встречается бактериальный вагиноз. По статистике, от него страдают по меньшей мере 30 % женщин репродуктивного возраста.
Баквагиноз характеризуется высокой степенью рецидивирования — повторные эпизоды отмечаются более чем у 80 % женщин в течение 9 месяцев после окончания курса лечения, а также риском различных акушерско-гинекологических осложнений. Поэтому поиск новых методов терапии и профилактики бактериального вагиноза — одна из актуальных задач современной гинекологической службы. Об этом наш разговор с ассистентом кафедры акушерства и гинекологии ГрГМУ Денисом Станько.
Причины и симптомы баквагиноза
Бактериальный вагиноз (БВ) — это инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся значительным снижением или отсутствием полезных форм лактобактерий влагалища с увеличением количества полимикробных ассоциаций анаэробов.
Денис Станько:
Причины рецидивирующего баквагиноза не всегда ясны. Но есть факторы, способствующие его возникновению. Это изменение бактериального баланса во влагалище и кишечнике, снижение уровня полезных молочнокислых бактерий во влагалище (особенно рода Lactobacillus), частая смена половых партнеров, использование агрессивных средств для интимной гигиены (в т. ч. бытового щелочного мыла), бесконтрольный и длительный прием системных антибиотиков, избыточные влагалищные души и спринцевания, изменение гормонального статуса женщины и сниженный потенциал эффективной иммунной регуляции влагалища.
Симптомы БВ, как правило, включают: вагинальные выделения сероватого или белого цвета, чаще всего водянистые и с характерным «рыбным» запахом, зуд в области влагалища, иногда жжение или болезненность при мочеиспускании. Несмотря на то что рецидивирующий БВ негативно влияет на качество жизни, в подавляющем большинстве случаев женщины годами не обращаются за медицинской помощью.
Бактерия риска
Однако ухудшение качества жизни при БВ — лишь полбеды. Недавние исследования указывают на возможную связь между рецидивирующим БВ и повышенным риском развития цервикального рака у пациенток с ВПЧ-инфекцией высокого канцерогенного риска.
Денис Станько:
Есть несколько предполагаемых механизмов, объясняющих эту связь. Во-первых, нарушение микробиома влагалища может привести к хроническому воспалению на шейке матки, что является фактором риска для развития рака.
Во-вторых, некоторые бактерии, обнаруженные при часто рецидивирующем БВ, могут быть связаны с повышенной экспрессией онкогенов и снижением экспрессии генов, связанных с защитой от рака, в клетках зоны трансформации шейки матки.
Существует также гипотеза, предполагающая, что хронический БВ способствует развитию рака шейки матки за счет длительного повышения концентрации аминов во влагалище (тех самых создающих неприятный запах).
Исследования о влиянии БВ на развитие злокачественных процессов продолжаются. Но нет сомнений, что рецидивирующий БВ — это серьезное заболевание, которое требует своевременной диагностики и адекватной терапии.
Отягчающие обстоятельства
Стоит отметить, что лечение БВ сопряжено с определенными трудностями. Так, возрастающая антибиотикорезистентность бактерий, вызывающих БВ, особенно к клиндамицину и противомикробным препаратам группы нитроимидазолов, ограничивает возможность применения прежних схем лечения.
Денис Станько:
БВ считается полимикробным заболеванием, в которое активно вовлечены несколько видов бактерий. Особенностью рецидивирующего БВ является формирование устойчивой биопленки. Она служит защитным барьером и своего рода «функционально-иерархическим общежитием» для бактерий, предотвращая воздействие на них иммунной системы организма.
Биопленка также ограничивает проникновение антимикробных препаратов внутрь своей структуры и, соответственно, снижает эффективную концентрацию действующего вещества. Эта ситуация осложняет процесс лечения и требует применения стратегий, направленных на разрушение биопленки и снижение количества патогенных микроорганизмов.
Одним из вариантов лечения БВ являются монопрепараты молочной кислоты (ММК) в форме вагинальных гелей, крема, капсул. Однако терапевтический эффект от их применения в некоторых случаях существенно ограничен. Это может быть обусловлено достаточно высокими темпами метаболизма ММК во влагалище с неравномерным заполнением ниш с позиции концентрации (потерей бактерицидных свойств молочной кислоты в условиях pH более 3,86; pH при БВ более 4,5), а также наличием биопленки, ограничивающей пенетрацию молочной кислоты. При сочетании БВ с кандидозной инфекцией назначение ММК и вовсе противопоказано.
Лактобактерии хорошие и разные
По словам Дениса Станько, в последнее время особое внимание уделяется применению пробиотиков в комплексной терапии БВ. Вагинальные лактобактерии постоянно конкурируют с условно-патогенными микроорганизмами за пространство и питательные вещества. Кроме того, они могут образовывать собственную биопленку, которая помогает предотвратить присоединение и рост патогенных бактерий на поверхности эпителия.
Различные научные исследования показали, что не все формы собственных лактобактерий влагалища женщины одинаково его защищают. Некоторые способны сосуществовать в балансе с флорой БВ (L.iners).
Пробиотики содержат исключительно полезные виды лактобактерий, которые способствуют восстановлению естественного бактериального баланса во влагалище после лечения.
Денис Станько:
Это, как правило, виды, которые активно продуцируют защитные факторы. Среди них особое место занимает пероксид водорода и D-форма молочной кислоты. Она способствует поддержанию оптимального кислотного pH во влагалище и препятствует росту патогенных микроорганизмов, которые обычно ассоциируются с баквагинозом.
Со временем пробиотические внесенные извне штаммы будут вытеснены собственными штаммами лактобактерий женщины, не уступающими по продукции защитных факторов.
Стоит также отметить, что уникальные селективно выведенные штаммы лактобактерий L.reuteri RC-14 и L.rhamnosus GR-1 способны подавлять даже возбудителей кандидозной инфекции влагалища, что дает основания для включения пробиотиков в комплексную терапию БВ, протекающего в сочетании с грибковой инфекцией. Также форма препарата для перорального приема имеет преимущества с позиции комплаенса. Она удобна в использовании, и ее можно назначать пациенткам с пролапсом гениталий, беременным женщинам и девушкам virgo. Такой подход улучшает эффективность лечения и снижает риск повторных случаев заболевания.
Рецидивирующий бактериальный вагиноз представляет собой сложную проблему, с которой сталкиваются многие женщины. Несмотря на наличие различных методов лечения, универсального способа полностью предотвратить рецидивы БВ до сих пор не существует. Важно отметить, что каждый случай рецидивирующего БВ уникален, требует индивидуального подхода, а эффективный способ терапии может отличаться для разных пациенток.