Дисморфическое расстройство: патологическое неприятие собственной внешности

Недовольство собственной внешностью в те или иные моменты присуще любому человеку, но в некоторых случаях такое состояние может представлять серьезную проблему, затрудняя социальную адаптацию и негативно отражаясь на всех сферах жизни. Примерно у 2 % людей патологическое неприятие внешнего облика своего тела, навязчивые мысли о якобы имеющихся «дефектах» и «недостатках», постоянные попытки их «устранить» и «скорректировать» являются симптомом психического расстройства — дисморфофобии. О различных вариантах этой патологии, клинической симптоматике, а также стратегии лечения в своем выступлении на вебинаре рассказал Владимир Медведев, заведующий кафедрой психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФНМО Медицинского института РУДН им. Патриса Лумумбы (Москва), кандидат мед. наук, доцент.

 

Международная классификация

 

Владимир МедведевКлинический феномен дисморфофобии (синонимы: дисморфия, дисморфическое телесное расстройство)  появился почти 150 лет назад, этот термин впервые ввел и описал итальянский психиатр Энрико Морселли. Автор отмечал наличие у таких пациентов противоречивых состояний: с одной стороны — фобическое тревожное расстройство, страх дефектов строения тела, с другой — навязчивый характер этих страхов, т. е. присутствие обсессии. Более тяжелые случаи связаны с бредовой интерпретацией внешности, то есть элементами паранойи. В 1899 году Владимир Бехтерев описал сходное с дисморфофобией состояние под названием «боязнь чужого взгляда». 

 

— В МКБ-10 нет отдельного кода дисморфии, мы должны шифровать ее небредовые формы как один из вариантов ипохондрического расстройства, т. е. кодом F45.2 (при наличии бреда будут уже другие диагнозы), — рассказал Владимир Медведев. — В МКБ-11 происходит изменение местоположения дисморфии, ее теперь более официально называют «телесное дисморфическое расстройство» и располагают в разделе обсессивно-компульсивных расстройств. Насколько это оправданно — вопрос дискуссионный. Надо сказать, что в психиатрии нет другого такого диагноза, который имел бы столь извилистый путь и самое неопределенное место в различных международных классификациях. Это связано с полиморфностью клинических проявлений.

 

В МКБ-11 кодом 6B21 обозначено Body Dysmorphic Disorder. Характеризуется постоянной озабоченностью одним или несколькими дефектами, которые незаметны либо незначительно заметны для других.

 

Пациенты ощущают себя неловко в обществе, так как подозревают, что другие замечают их «дефект», многократно перепроверяют состояние внешнего вида, используют методы отвлечения/маскировки дефекта, пытаются его исправить. Наличие симптомов приводит к дезадаптации во всех сферах: личной жизни, семье, образовании, карьере, социальной жизни.

 

Цифры статистики

 

По данным различных опросов и исследований, распространенность дисморфического расстройства в популяции составляет 1,9–2,4 %. При этом на протяжении жизни до 48 % страдающих дисморфией хотя бы один раз госпитализируются в психиатрический стационар, а 28 % совершают суицидальную попытку.  

 

— Статистическую информацию о дисморфии собирать непросто, — отметил Владимир Медведев. — Потому что пациенты, недовольные внешним видом, обращаются не к врачам-психиатрам или психотерапевтам, они идут к другим специалистам, обычно в учреждения эстетической медицины, с конкретным запросом — исправить «физический недостаток». 45 % — постоянные пациенты дерматологов и косметологов, 30 % обращаются к пластическим хирургам, около 8 % — к ортодонтам. У подавляющего большинства (83 %) отсутствует эффект от косметологического и/или хирургического лечения, попытки усовершенствовать внешность не приводят к уменьшению симптоматики и улучшению психического состояния. Поэтому, конечно, целевым доктором для таких пациентов должен являться врач-психиатр и/или врач-психотерапевт.

 

Специалист сообщил, что в прошлом среди страдающих дисморфией преобладали женщины — до 90 %, но в последние десятилетия отмечена отчетливая динамика увеличения доли мужчин.

 

Сегодня гендерная пропорция пациентов с дисморфией: 60 % женщин, 40 % мужчин. По показателям тяжести симптомов, риска суицида, ответа на лечение среди мужчин и женщин больше сходств, чем отличий. Сходна также частота недовольства формой носа, состоянием кожи.

 

Женщины чаще недовольны формой/размером груди, избыточным ростом волос на теле, формой ног. Мужчины обеспокоены облысением, размером гениталий, формой подбородка, у них чаще отмечается «мышечная дисморфия».

 

Триггеры манифестации и обострения симптоматики

 

Есть определенные данные о предрасположенности к дисморфии людей с такими чертами характера, как застенчивость, перфекционизм, интравертированность, замкнутость, чувствительность к негативным оценкам, критике, неуверенность в себе, низкая самооценка, избегающее поведение.

 

— Дисморфическое расстройство не имеет возрастных ограничений, — уточнил специалист. — Симптоматика может отмечаться уже в раннем детстве, с момента формирования осознанной речи у ребенка. Далее можно выделить возрастные пики манифестации или обострения симптоматики, для каждого из них существуют свои факторы риска и триггерные ситуации. Это могут быть любые гормональные кризы (пубертат, беременность, роды, лактация, менопауза), а также психосоциальные факторы: первая влюбленность, разлука с любимым человеком, конфликтные ситуации и смена коллектива (школа, работа), потеря работы, сексуальные проблемы, одиночество, выход на пенсию, развод, смерть супруга и др. У пациентов с предрасположенностью к дисморфии возникает идея о том, что во всех неудачах в их жизни виновата внешность. 

 

38 % пациентов связывают свои переживания по поводу внешнего вида с определенным провоцирующим событием. Наиболее частые — насмешки в начальной и средней школе, интимные переживания, стрессовые семейные события.

 

 

Этиология

 

Считается, что до 20 % пациентов с дисморфией имеют как минимум одного родственника 1-й степени родства (родители, дети, братья, сестры) с дисморфическим расстройством. Есть определенные данные о вовлеченности в развитие этой патологии нарушения обмена и чувствительности к серотонину (низкий уровень серотонина), в том числе и косвенные признаки в виде эффективности использования антидепрессантов. 

 

— Все больше убедительных данных о том, что у пациентов присутствует не только нейроморфологический, но и нейрофункциональный субстрат развития дисморфического расстройства, то есть нарушение взаимодействия участков головного мозга, — пояснил Владимир Медведев. — Например, имеются проблемы с обработкой зрительной информации: склонность к детализации при рассматривании объекта, невозможность создать целостный образ, выпадение боковых полей зрения. Поэтому, рассматривая себя в зеркале, они видят необъективно. Также у них отчетливо нарушено распознавание эмоций на лицах других, склонность идентифицировать нейтральные лица как «злые», воспринимать неоднозначные выражения лица как более угрожающие. Довольно много научных работ посвящено изучению инсулы — структуры головного мозга, которая отвечает за телесную перцепцию. Патология инсулы приводит к нарушению функции синтеза изображения, несоответствию внутреннего представления и объективной реальности, расстройству восприятия тела.

 

Клиническая картина

 

— Диагностика дисморфического расстройства проводится в разных странах по-разному, — отметил специалист — В России она основывается на клинической картине: беседа с пациентом, сбор жалоб и соотнесение их с критериями диагностики. На западе применяется психометрическая диагностика с помощью различных шкал (SCID, DDD, Module BDD Examination; шкалы оценки убежденности BABS, OVIS и др.), которые позволяют в той или иной степени выявить это расстройство и оценить степень его выраженности.

 

Клиническая картина дисморфофобии весьма разнообразная. За последние годы выявлено, что под маской недовольства собственной внешностью могут скрываться различные психопатологические расстройства. Выделяют как минимум 5 типологических форм дисморфического телесного расстройства: сверхценная, ипохондрическая, депрессивная, обсессивно-компульсивная, бредовая.

 

Сверхценная дисморфофобия

 

Убеждение о наличии мнимого внешнего уродства или повышенная обеспокоенность и чрезмерная фиксация на имеющихся минимальных физических особенностях тела. Например, небольшая горбинка на носу, пигментный невус и т. п. Манифестация расстройства у большинства пациентов (84 %) в пубертатном возрасте или послеродовом периоде старше 30 лет. Преимущественно психогенной природы. Убежденность во «врожденном» характере «недостатка»: нос — 42 %, грудь — 26 %, уши, живот, губы — примерно по 10 %.

 

Клинические проявления: Оценивающее поведение. «Симптом зеркала» — частое рассматривание себя в зеркале и других отражающих поверхностях с целью найти выгодный ракурс, в котором предполагаемый «дефект» не виден, и определить, какая именно коррекция необходима. «Симптом фотографии» — фотографирование в одной и той же «выгодной» позе или навязчивое фотографирование самого себя с целью добиться идеального ракурса, многочисленные попытки с помощью фотошопа создать идеальный результат. У некоторых пациентов отмечается отрицательный «симптом зеркала» (избегают смотреть в зеркало, убирают из дома зеркала) и отрицательный «симптом фотографии» (отказываются фотографироваться в принципе, категорически, вырезают себя с групповых фотографий).

 

Маскировка: косметика, прически с челками и прядями, закрывающими «дефект», мешковатая одежда. У некоторых отвлекающая маскировка — броский макияж, экстравагантная одежда, вызывающее поведение.

 

Борьба: доминирующие идеи и стремление к исправлению, коррекции мнимого недостатка, поиск информации о возможности коррекции, чрезмерный уход за внешностью с чистками кожи, выщипыванием волос и др., чрезмерное увлечение диетами и физическими упражнениями.

 

Один из вариантов сверхценной дисморфофобии — мышечная дисморфия. Чаще встречается у лиц мужского пола. Пациент необоснованно считает себя слишком худощавым, свой мышечный рельеф недостаточно выраженным, ему кажется, что какая-то мышца недостаточна развита, отсутствует симметрия, уверен, что окружающие негативно оценивают его внешность. Поведенческие симптомы: чрезмерные силовые тренировки, ежедневный подсчет калорий, баланса белков, жиров и углеводов, жесткое соблюдение графика приема пищи (дробное питание, интервальное голодание и др.), избегание приема пищи в общественных заведениях из-за отсутствия контроля над составом/калорийностью блюд, использование анаболических стероидов или других препаратов, улучшающих внешний вид и работоспособность во время тренировок. Маскировка тела несколькими слоями одежды, чтобы выглядеть крупнее, «симптом зеркала», избегание ситуаций демонстрации тела (пляж, бассейн).

 

К сверхценной дисморфии относят и некоторые варианты модификации тела, такие как тату-зависимость, пирсинг, подкожные имплантаты, злоупотребление зубными имплантатами, анаболическими препаратами. Еще один вариант — нанесение самоповреждений в виде обширных порезов и/или настойчивые требования к медикам провести хирургическое вмешательство.

 

Однако только 37 % пациентов с сверхценной дисморфией выражают удовлетворенность результатами хирургических вмешательств или косметологических процедур. Остальные недовольны, у них по-прежнему остаются сомнения: а действительно ли теперь у меня все идеально? Недоумевают по поводу отсутствия ожидавшегося резкого улучшения социального статуса, расширения круга общения. Считают, что теперь «отчуждение» или, напротив, «повышенное негативное внимание» к ним со стороны окружающих связано с недостатками проведенного лечения. Спустя 3–8 месяцев вновь обращаются к специалистам эстетической медицины с просьбами переделать то, что сделано, или изменить уже другой «недостаток». 

 

Тревожно-фобическое (ипохондрическое) расстройство 

 

Возникает чаще в возрасте 55 ± 6 лет. Фиксируемые возрастные изменения внешности воспринимаются пациентом как признаки возможного наличия или появления неизлечимых смертельно опасных заболеваний (ИБС, рак) и/или приближающейся старости и сопровождаются страхом смерти. Недовольство «возрастными» изменениями лица или его частей — веки, подбородок, лоб (85 %), грудь (10 %), живот (5 %). Пусковой механизм — наличие эмоционального стресса в виде обнаружения симптомов или начальных стадий соматического заболевания (АГ, ИБС, сердечная аритмия, артрит, хронический гастрит, панкреатит, холецистит и др.). 

 

Поведение: проходят многочисленные обследования у разных узких специалистов, катастрофизируют выраженность и последствия выявленных малейших отклонений в анализах. Являются частыми посетителями медицинских и парамедицинских учреждений, потребителями услуг народных целителей, знахарей, экстрасенсов. Отказываются от прежних привычек, снижают рабочие и бытовые нагрузки, манипулируют близкими с целью создания «благоприятной, спокойной атмосферы».

 

— Пациенты идут к косметологам и пластическим хирургам с запросами коррекции внешних возрастных изменений и чрезмерными ожиданиями, что это улучшит здоровье, «вернет тонус организму», снизит страх перед старостью, — отметил эксперт.

 

Только 24,6 % таких пациентов позитивно оценивают результаты хирургических вмешательств и косметологических процедур. 75,4 % недовольны, к их ипохондрическим фобиям добавляются еще и «неудачные» результаты лечения.

 

Они еще более сосредоточены на нюансах функционирования внутренних органов, жалуются на «ухудшение здоровья», «плохое самочувствие», настаивают на дополнительных инструментальных и лабораторных обследованиях, требуют приглашения узких специалистов для обсуждения динамики функцио-нальных показателей.  

 

Обсессивно-компульсивное дисморфическое расстройство

 

Навязчивые идеи видоизменения частей тела с целью достижения абсолютной симметрии или идеальных пропорций.

 

Манифестация в послеродовый (61 %) или подростковый период (39 %). Недовольство формой груди или живота (71 %) либо носа (29 %). Сопровождается чувством беспредметной тревоги и непреодолимым желанием совершить различные косметологические операции как с помощью специалистов, так и самостоятельно в домашних условиях при осознании озабоченности внешним видом.

 

Действия чрезмерные, нерациональные, назойливые и неуместные, не приносящие стойкого удовлетворения, отнимающие много времени и мешающие повседневной деятельности.

 

— Пациенты страдают от навязчивых идей добиться абсолютной симметрии и идеальных пропорций. Обращаясь к специалистам эстетической медицины, признаются, что хотят избавиться от навязчивых мыслей, но у них не получается. Эта группа в отличие от предыдущих, как правило, комплаентно воспринимает совет обратиться к психотерапевту или психиатру, — отметил Владимир Медведев. — Обычно у них есть и другие обсессивно-компульсивные расстройства.

 

Они хотят симметрии и идеала не только во внешности, но и в распорядке дня, в расположении вещей, у них большая система ритуалов в повседневной жизни, они проверяют и перепроверяют, лежит ли вещь на своем месте, заперта ли дверь. 

 

После хирургического вмешательства — непреодолимая потребность увидеть результаты лечения и «скорректировать» транзиторные послеоперационные осложнения (отеки, гематомы, ссадины). Перепроверка результатов с преждевременным съемом фиксирующих повязок, самовольными перевязками, совершение процедур с математической системой ритуалов (наложение определенного количества слоев крема, протирания в определенную сторону). Все это в итоге может привести к отрицательным результатам даже в раннем послеоперационном периоде, не говоря уже об отдаленных последствиях. Навязчивые мысли о неидеальной собственной внешности возвращаются.

 

Депрессивное дисморфическое расстройство

 

Возраст 49,5 ± 5,5 года. Характеризуется патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой самого себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. Манифестация в связи с изменениями генеративного цикла: после родов (25 %), в период инволюции (60 %), на фоне патологии церебральных артерий (15 %).

 

Средняя длительность депрессивного периода 9,5 ± 5,5 месяца. Внутри пессимистических мыслей преобладает негативное восприятие собственной внешности, которую считают причиной всех неудач. Недовольны частями лица или лицом в целом (76 %), видом груди (16 %), конечностей (8 %). Сенситивные идеи отношения (60 %), у 35 % — с элементами социофобиии. Избегают посещения многолюдных мест (общественный транспорт, магазины), используют косметические средства и одежду для маскировки «некрасивых» частей тела. У 15 % присутствуют суицидальные мысли.

 

В послеоперационном периоде у 32 % — симптомы реактивной гипомании с сексуальной расторможенностью, построением малореалистичных планов по другим изменениям внешности, улучшению семейного и социального статуса. Состояние нивелируется самостоятельно с возвращением прежней депрессивной симптоматики. У 68 % фон настроения в послеоперационный период не меняется. Напротив, не дожидаясь стойкой послеоперационной регенерации тканей (6 месяцев и более), больные сообщают об ухудшении соматического и психологического состояния. Начинают высказывать недовольство результатами лечения, заявляют, что не узнают себя («это не я»), требуют «вернуть прежнюю внешность», «восстановить как было». 

 

Дисморфические  бредовые расстройства

 

Дисморфическая бредовая симптоматика встречается у пациентов с шизофренией (ипохондрические и персекуторные идеи), биполярным аффективным расстройством в депрессивные или маниакальные фазы (дисморфомания, паранойя «красоты»), а также при органическом поражении церебральных сосудов (эротомания).

 

Дисморфомания, «паранойя красоты». Доминируют ошибочные некорригируемые представления об «уродстве», «аномалиях строения» или «деформации» частей тела.

 

Пациенты высказывают недовольство внешним видом сразу нескольких частей тела (нос, лицо, грудь, ягодицы, конечности, живот). Характерны безапелляционность, множественность и неустойчивость претензий, несоответствие запросов возрасту (например, подтяжка лица в 20 лет), активное назойливое обращение сразу к нескольким специалистам для коррекции «физических недостатков». Требование все новых методов обследования и коррекции при неспособности выполнять врачебные рекомендации, дожидаться эффекта, сутяжные реакции с недовольством результатами, требованием материальной компенсации.

 

«Отвлекающий камуфляж»: переключение внимания с «уродливой» на другие части тела с помощью макияжа, яркой бижутерии и экстравагантной одежды (при недовольстве формой груди ношение юбок ультра-мини, при «кривых» ногах — глубокое декольте).

 

Аутоагрессия с целенаправленным стремлением к самостоятельному удалению (иногда с помощью бритвы, ножа, раскаленных предметов) «пигментных пятен» и прочих «уродующих» участков кожи либо исправлению «дефекта» (сбривание и выдергивание волос, подрезание носа, подпиливание зубов) с последующим обращением к косметологам и пластическим хирургам за коррекцией результатов таких вмешательств.    

 

Персекуторный бред. Просьба изменить внешность, чтобы избавиться от мнимых претензий со стороны бывших возлюбленных, родственников или коллег по работе, «изводивших их замечаниями о внешних данных». Пациенты уверены, что окружающим заметен их «внешний изъян», они «видят», как прохожие их сторонятся, «слышат» перешептывание за спиной. Результаты эстетических процедур рассматриваются пациентами всегда негативно, поведение врача встраивается в фабулу бреда и расценивается как заранее согласованное с «преследователями». Больные ищут другого врача, не связанного с «преследователями».   

 

Ипохондрический бред. Стремление нормализовать/восстановить утраченные, с их точки зрения, функции внутренних органов (дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой систем). Нелепость содержания («искривление носов ой перегородки ухудшает поступление кислорода в левую половину легких, из-за этого менее развита левая грудь»), детальная проработанность бреда с приведением данных из специализированных литературных источников. Отсутствие ожидаемых от терапии результатов интерпретируется больными как признак «недолеченности», необходимости продолжить тот или иной вид лечения до полного восстановления здоровья.    

 

Эротический бред. Встречается у пожилых (70 +) людей при органической патологии головного мозга. Запросы носят неадекватный возрасту и/или соматическому состоянию характер, часто больные считают, что являются объектом экстатической привязанности известных артистов, телеведущих или даже просто соседей. Убеждены в том, что, пройдя косметологическое или хирургическое лечение, безусловно приобретут «неотразимую» внешность, вступят в брак или интимные отношения. Не добившись желаемого, возвращаются с жалобами на плохо проведенное лечение, требуют повторных и дополнительных операций. У 7 % пациентов отмечается включение врача в систему эротического бреда, преследование врача со стороны пациента.   

 

Стратегии лечения

 

— Дисморфические расстройства, если их не лечить, постепенно осложняются другими психическими расстройствами, — подчеркнул Владимир Медведев. — В частности, у всех пациентов отмечаются повышенная чувствительность ко взгляду со стороны, депрессивные расстройства, социофобия, у каждого третьего — различные варианты обсессивно-компульсивных расстройств, в том числе расстройство пищевого поведения, злоупотребление психоактивными веществами, приводящее к зависимостям.

 

 

Специалист акцентировал внимание на дифференцированном подходе к лечению различных форм дисморфического расстройства. Так, при сверхценной дисморфии ведущим методом лечения является психотерапия. При депрессиях, тревожных расстройствах — антидепрессанты с противотревожным эффектом (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). При обсессивно-компульсивных расстройствах — анксиолитики, антипсихотики. При бредовых состояниях — антипсихотики, нейролептики (см. таблицу).

 

 

Кроме того, в лечении пациентов с дисморфией применяются визуальные (перцептивные) тренинги с различными упражнениями для улучшения восприятия, внимания, памяти и интуиции через работу с вербальной и невербальной информацией.