Многие психические заболевания сопровождаются сексуальными дисфункциями, в том числе тревога и депрессия, которые являются наиболее распространенными расстройствами психической сферы.
Как часто тревожное расстройство и депрессия приводят к нарушению сексуальной функции? Какую роль в лечении этого состояния играют антидепрессанты? Можно ли заподозрить наличие у пациента сексуальной дисфункции на фоне депрессии или тревоги на приеме у уролога и гинеколога? Что делать в таком случае специалистам? Какую терапию выбрать?
Обсудили проблему за круглым столом в редакции газеты «Медицинский вестник» профессор кафедры урологии и нефрологии БелМАПО, доктор мед. наук Дмитрий Ниткин, главный врач Минского областного клинического центра «Психиатрия — наркология», кандидат мед. наук, доцент Алексей Александров, заведующая отделением планирования семьи РНПЦ «Мать и дитя», врач-акушер-гинеколог высшей квалификационной категории Татьяна Денисевич.
Частота депрессий и тревожных расстройств
А. А.: Тревожные расстройства, включая паническое, генерализованное тревожное, фобии и другие, согласно данным больших популяционных исследований, встречаются в течение жизни у каждого третьего (33,7 %). При этом, по данным ВОЗ, существенная часть пациентов с тревогой не выявляется (около половины) и две трети не лечатся.
Алексей Александров, главный врач Минского областного клинического центра «Психиатрия — наркология», кандидат мед. наук, доцент.
В течение года депрессивное расстройство переносят 6 % населения, причем женщины в 2 раза чаще мужчин. На протяжении жизни почти каждый шестой (15–18 %) человек перенесет хотя бы один эпизод депрессии. При этом она продолжает выявляться только у трети, лишь треть принимает антидепрессанты и только 10 % используют их правильно по дозе и времени.
Одной из причин гипердиагностики тревожного расстройства и депрессии является недостаточная осведомленность врачей первичного звена об их проявлениях и лечении, а также низкая информированность населения в сфере психического здоровья (стигматизация, страх получить диагноз у психиатра).
Распространенность сексуальных нарушений
А. А.: Сексуальные дисфункции (СДФ) определяются в МКБ-10 как расстройства основных проявлений сексуальности (полового влечения (либидо), сексуального возбуждения, оргазма) и сексуальные болевые расстройства (диспареунии), не обусловленные органическими нарушениями или болезнями. Снижение либидо как один из вариантов СДФ одновременно является одним из проявлений депрессии. К ее симптомам также относится ангедония — сниженная способность получать удовольствие. На сексуальную активность могут влиять такие симптомы депрессии, как потеря интереса к окружающему и утрата ощущений, доставляющих удовольствие, что может проявляться оргазмической дисфункцией, а у мужчин еще и нарушением эрекции и семяизвержения.
По различным данным, до 60–80 % пациентов с депрессией и до 50 % с тревогой обоего пола сталкиваются с теми или иными проявлениями сексуальной дисфункции.
Эти нарушения взаимосвязаны. У многих людей с СДФ отмечается сниженное настроение, а пациенты с депрессией жалуются на проблемы в сексуальной сфере. Можно говорить о наличии порочного круга взаимовлияния этих состояний: сексуальная неудача ведет к тревоге ожидания неудачи, повышается страх сексуального контакта, теряется уверенность, что значительно повышает вероятность будущих сексуальных неудач.
Д. Н.: Сексуальная дисфункция является одной из актуальных проблем современной андрологии. Если посмотреть общую популяционную статистику, то примерно каждый третий мужчина от 18 лет до пожилого возраста имеет те или иные проблемы, которые определяются как сексуальная дисфункция.
Дмитрий Ниткин, профессор кафедры урологии и нефрологии БелМАПО, доктор мед. наук.
Например, приходит мужчина с проблемами в сексуальной жизни и жалуется на классическую патологию, связанную с эректильной дисфункцией. Однако после сбора анамнеза и обследования оказывается, что в основе лежит не органическая эректильная дисфункция, а именно психогенная. Да, соглашусь с коллегой, в этом случае развивается психологический порочный круг. Был какой-то триггер, который привел к проблеме, появились тревожность и ожидание неудачи. Это его держит, не отпускает. Поэтому нередко некоторые мои пациенты приходят больше за «психологической» поддержкой, чем за назначением медикаментозной терапии. Иногда проблема решается за счет лечения того или иного нарушения, например, эректильной дисфункции, что приводит к нормализации психологического компонента.
В этиологии эректильной дисфункции примерно 20 % приходится на психогенные проблемы. Органические причины, которые вызывают эту патологию, составляют около 80 %.
Т. Д.: Я бы поставила вопрос по-другому. Хотят ли наши пациенты вообще говорить на эту тему? И тут уже встает проблема доверительных отношений между врачом и пациентом. Вместе с тем, если раньше слово «депрессия» вызывало ужас и панику, то сегодня люди готовы делиться своими проблемами. В нашей практике мы обязательно интересуемся вопросами половой жизни наших пациентов, поскольку основная проблема, с которой к нам обращаются пациенты, — это лечение бесплодия (мужского и женского), проблемы невынашивания беременности и, конечно же, планирование «качественной» беременности в первую очередь. Для того, чтобы разграничить пациентов с органической патологией органов репродуктивной системы и с психологическим фактором, безусловно, для постановки диагноза учитываются все аспекты (частота половых актов, наличие/отсутствие оргазма, каким ребенком по счету родился пациент, доношенным или недоношенным и т. д.).
Татьяна Денисевич, заведующая отделением планирования семьи РНПЦ «Мать и дитя», врач-акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
Приведу такой пример. Сразу скажу, что проблема была у мужчины. На прием пришла супружеская пара с длительным бесплодием. Оказалось, что у мужчины была нарушена эякуляция. Причем именно женщина на одном из приемов озвучила эту проблематику. С мужчиной работал наш уролог. Одна из причин — затянувшиеся депрессия. В результате была выполнена инсеминация.
Причины и проявления сексуальной дисфункции
Д. Н.: Проявления СДФ у мужчин — это, по сути, нарушения разных составляющих мужского копулятивного цикла: желания, возбуждения, плато, оргазма, эякуляции и рефрактерной фазы. Если мы говорим про нарушение желания, то это снижение либидо либо снижение желания жить половой жизнью, вплоть до крайнего состояния — сексуального отвращения. Нарушение процессов возбуждения представляет собой самое распространенное и хорошо изученное урологами состояние, — эректильную дисфункцию. Примерно каждый второй мужчина старше 50 лет в той или иной степени имеет данную патологию.
Далее — оргазм. Он тоже включает целую «палитру» различных нарушений оргастической функции (снижение оргазма, болезненный оргазм, стертый оргазм и аноргазмия). Нарушение эякуляции: преждевременная, ретроградная, болезненная, задержка эякуляции. Это тоже проблема, когда мужчина живет половой жизнью и, к сожалению, не может адекватно эякулировать.
Еще раз отмечу, что СДФ — это не только нарушение эрекции. У мужчины может быть все хорошо в этой сфере, но он не может жить половой жизнью. Возможна и другая проблема — мужчина не получает удовольствие. У него хорошая эрекция, желание есть, но он не может завершить половой акт.
Все эти озвученные проблемы оказывают значимое влияние на качество жизни мужчины. Ведь сексуальная функция является ее неотъемлемой частью.
Если говорить отдельно про сексуальную дисфункцию и нарушение эрекции, то в основе лежит преимущественно органическая патология. Для возникновения эрекции нужно, чтобы «сработал» определенный механизм. Например, необходим усиленный артериальный приток при развитии вено-окклюзионного механизма, а у пациента могут быть заболевания, нарушающие развитие этого механизма. Заболевания сердца и сосудов, прием гипотензивных препаратов, наличие сахарного диабета, эндокринная нейропатия, андрогенный дефицит, болезненная эрекция вплоть до различных анатомических особенностей. Так, существует целый ряд болезней полового члена, из-за которых мужчина технически не может выполнить половой акт (например, при искривлении полового члена — болезни Пейрони). Все эти патологии могут приводить к нарушению эрекции.
Опять-таки, получается, триггер — органический, но он приводит к боязни и неуверенности, ожиданию неудачи, стеснению, тревожности, что его партнерша не так воспримет ситуацию, связанную с его мужским достоинством. Получается неразрывная связь.
Т. Д.: Что касается женщин, нет никаких серьезных органических причин, которые бы ограничивали женщин в половой жизни. Психические — есть. Например, если удален репродуктивный орган и пациентка испытывает какое-либо психологическое давление или дискомфорт, что «она не такая, как все». Добавлю, что у нас есть пациенты с особенностями физического развития, и у данной категории, как правило, все хорошо и с половой жизнью и часто даже наступает беременность.
Диагностика депрессии и тревоги в практике врача
Т. Д.: В любом случае, диагностика должна быть комплексной. Мы должны исключить/подтвердить, в первую очередь, грубую органическую патологию и в зависимости от диагноза не упустить и психологические аспекты. Наша задача, если есть явные психологические проблемы и пациент не справляется с ними, направить его к смежному специалисту, а именно к психологу или психотерапевту. Если пациенты компенсированы и находятся в удовлетворительном психологическом состоянии, то шансы на совместное благотворное взаимодействие по принципу «врач — пациент» увеличиваются, т. е. пациенты нас не только слушают, но и слышат. Главное, чтобы наши пациенты могли сами себе признаться, что у них существует та или иная психологическая проблема, и были мотированы работать над ней. Кстати, довольно часто встречается понятие психологического бесплодия (диагноз «бесплодие неуточненной этиологии»). То есть у пары клинически все хорошо, а беременности нет. Бывает бесплодие по длительности и по шесть, и по семь лет.
Но как только такие пары приходят в специализированное учреждение, начинают говорить о существующей проблеме, параллельно обследоваться, проще говоря, отпускают ситуацию — бывает, с первого цикла наступает долгожданная беременность. Таких пар в нашей практике встречается примерно около 10 %.
Д. Н.: Пациентов с психогенными проблемами надо видеть и выявлять их, а не заниматься ненужным лечением. Например, у пациента с эректильной дисфункцией относительно молодого возраста без явной органической патологии, который отмечает снижение эрекции и которому, с его слов, не помогают ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (классические препараты, которые назначаются для лечения эректильной дисфункции), можно заподозрить психогенный компонент нарушения эрекции. Это требует дальнейшего дообследования и консультации психотерапевта.
Терапия психических нарушений
А. А.: В соответствии с клиническими протоколами по лечению тревоги и депрессии, утвержденными Минздравом, как для врачей общей практики и терапевтов, так и для врачей психотерапевтов и психиатров, антидепрессанты являются препаратами первой линии для лечения депрессии средней тяжести, панического и генерализованного тревожного расстройств. В дополнение к ним при тревоге назначают анксиолитики или антиковульсанты, при нарушениях сна — снотворные. Все эти препараты могут влиять на сексуальную функцию. Но наиболее часто при приеме антидепрессантов женщины испытывают затруднения в возбуждении, а о проблемах с либидо и оргазмом и мужчины сообщают в равной степени.
Наличие СДФ у пациента с тревожным и депрессивным расстройством существенно влияет на его психологическое состояние: показано, что более тяжелая эректильная дисфункция повышает риск тревоги и депрессии наряду с более молодым возрастом пациента и длительностью СДФ. Такая коморбидность также ведет к ухудшению сна и снижению физической активности. Основой терапии тревожного и депрессивного расстройств является применение антидепрессантов различных групп, для многих из которых характерно побочное действие на сексуальную сферу.
Сексуальные побочные эффекты антидепрессантов обуславливают, по оценкам, до четверти случаев отказа от их приема, но не более половины пациентов с СДФ на фоне терапии сообщает об этом врачам.
Низкая приверженность при лечении тревожного расстройства и депрессии ведет к их хронификации, резистентности и неблагоприятному прогнозу.
Значимость приверженности к лечению
А. А.: Антидепрессанты могут и должны назначаться при тревоге и депрессии любым выявившим эти состояния врачом по многим причинам. Во-первых, не леченные состояния ухудшают течение и прогноз многих соматических заболеваний, снижают приверженность к приему лекарств, вызывают потребность в ненужных обследованиях.
Во-вторых, они дают быстрый эффект на психические нарушения. В-третьих, соматогенные эффекты антидепрессантов, таких как вортиоксетин (снижение гипертензии и тахикардиии, уменьшение боли и другие), помогают лечению сопутствующей патологии. И наконец, прокогнитивный эффект, позволяющий пациенту лучше понимать рекомендации врача, следовать его предписаниям и режиму.
Но приему антидепрессантов мешают распространенные у пациентов, да и иногда и у врачей, страхи (например, развития зависимости). Необходимо повышать уровень образования как самого врача, так и пациента, его родственников, всего общества. Врачу же я рекомендую говорить пациенту также и о механизмах и проявлениях тревоги и депрессии, и механизме действия антидепрессанта.
При развитии сексуальных нарушений на фоне антидепрессантов применяют несколько подходов: ожидание и наблюдение (побочные эффекты слабеют с течением времени, а снижение тревоги и депрессии восстанавливает сексуальные желание и чувства), снижение дозировки препарата, смена времени приема, пропуск приема на выходных, смена препарата.
Все ли антидепрессанты одинаковы?
А. А.: Не все антидепрессанты одинаково негативно влияют на сексуальную жизнь пациентов: наиболее подвержены те, кто принимает селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), из них наибольший риск развития СДФ имеет пароксетин; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), из них наименьший — дулоксетин и такой трициклический антидпрессант (ТЦА), как кломипрамин. Средний риск СДФ имеют миртазапин и другие ТЦА, например амитриптилин. Из препаратов с низким риском СДФ в Беларуси доступен только вортиоксетин.
Д. Н.: Ингибиторы обратного захвата серотонина используются урологами, причем нередко. При некоторых болезнях — это протокольные лекарственные средства. Например, при недержании мочи или при преждевременной эякуляции. Показаны они и пациентам с синдромом хронической тазовой боли, синдромом болезненного мочевого пузыря и интерстициальным циститом.
Депрессия — это также то состояние, которое сильно влияет на сексуальную функцию. Примерно каждый третий мужчина, который находится в депрессии или тревожном расстройстве, имеет сексуальные дисфункции (снижение желания, силы эрекции, расстройства эякуляции). Это одна сторона медали. Вторая — у мужчины вроде все хорошо, но ему назначили препарат по причине психического статуса. Через 1–3 месяца, в зависимости от терапии, он приходит на прием с жалобами на отсутствие интереса к женскому полу и половой жизни. Такой побочный эффект антидепрессантов хорошо известен.
Примерно 50–60 % мужчин на фоне антидепрессивной терапии имеют так называемую индуцированную сексуальную дисфункцию.
Т. Д.: Антидепрессанты в практике гинеколога чаще используются у женщин в возрасте 40+, когда начинаются первые предклимактерические синдромы либо наступает ранний климакс. Такие пациентки чаще всего жалуются на ухудшение общего самочувствия, перепады настроения, снижение либидо и др., что связано с резким падением выработки женских половых гормонов — эстрогенов. Поэтому данной категории пациенток прием антидепрессанта в комплексной терапии показан как препарата первой линии.
Безопасность и эффективность
Д. Н.: Когда мы говорим о выборе относительно безопасных препаратов, которые купировали бы тревожно-депрессивную симптоматику, но в то же время обладали минимальным влиянием на сексуальную функцию, то можно рассмотреть мультимодальное лекарственное средство вортиоксетин. Более того, вортиоксетин обладает прямым прокогнитивным эффектом: нет влияния на память, либидо, активность, сон, управление автомобилем. Это важный момент.
У пациентов с сексуальной дисфункцией, которая вызвана приемом СИОЗС, мы можем заменить назначенные ранее препараты на вортиоксетин либо рассматривать возможность его изначального использования.
Т. Д.: Говоря про нашу категорию пациентов, а это преимущественно женщины, еще один немаловажный эффект — то, что вортиоксетин не способствует набору лишней массы тела. Кроме того, есть группа пациенток, преимущественно климактерического возраста, с проблемой нейрогенного мочевого пузыря, которым по жизненным показаниям противопоказано оперативное лечение. Качество жизни на фоне клинических проявлений нейрогенного мочевого пузыря, а именно: подтекание мочи, ощущение дискомфорта в области половых органов и др., значительно ухудшается. Такой категории пациенток также можно рекомендовать прием вортиоксетина.
А. А.: Добавлю, что к особенностям этого современного препарата для активных, в том числе сексуально, пациентов всех возрастов с выраженным антидепрессивным и прокогнитивным эффектом относится не только то, что он не нарушает сексуальную функцию (ни потенцию, ни влечение/чувственность), но и то, что он также уменьшает тревогу, восстанавливает работоспособность, не вызывает проявлений отмены, не влияет на метаболизм других лекарств.
Мультимодальный механизм действия вортиоксетина включает влияние на серотониновые рецепторы (антагонист 3, 7 и 1D подтипа, частичный агонист 1В подтипа и агонист 1A подтипа) и ингибирование переносчика серотонина.
Что делать врачу на приеме
А. А.: Отмечу, что право уролога и гинеколога диагностировать тревогу и депрессию и лечить их антидепрессантами определено законом Беларуси «Об оказании психиатрической помощи» в редакции 2020 года. В частности, при невозможности оказания помощи врачом-психиатром в случаях, не представляющих опасность для жизни пациента (без мыслей о самоубийстве), она может быть оказана врачом иной специальности. Выставленный такими врачами диагноз тревожного или депрессивного расстройства носит предварительный характер (такого пациента не ставят на «учет у психиатра»), который, как и назначение антидепрессантов, следует отражать в медицинских документах. Назначить консультацию психиатра или направить к нему пациента следует при высказываниях о смерти и самоубийстве, выраженном двигательном беспокойстве, тяжелых эмоциональных и бредовых нарушениях.
Д. Н.: Да, с подобными проблемами приходится работать урологу, андрологу на амбулаторном приеме. Немаловажный аспект — открытость наших пациентов, которые нередко испытывают стеснение или предрассудки при общении на эту тему с врачом-специалистом. Такого пациента нужно обязательно выслушать, расположить к себе, чтобы человек раскрылся. В этом случае станет понятно, психогенный ли у него аспект сексуальной дисфункции или органический.
Надо понимать, что СДФ — это не только нарушение эрекции. Есть различные состояния, которые связаны с нарушением сексуального поведения. Большое значение имеет и настроенность врача (уролога или андролога) на понимание, что у пациента может быть такая проблема. Объясню почему. Урологи, как врачи хирургической специальности, больше нацелены на выявление органической патологии. Вместе с тем не всегда сексуальная дисфункция сопряжена с какой-либо органической патологией. Есть варианты так называемых маскированных депрессий, которые могут давать картину соматического заболевания, а при обследовании его нет.
Вспоминая классических психологов-сексологов, того же Фрейда, можно отметить, что сексуальное поведение — это энергия и мотив для решения многих проблем.
Мужчина стремиться достичь каких-то целей для того, чтобы удивить или завоевать свою женщину. И это важно. Если эта энергия теряется, то апатия затрагивает все сферы жизни: ничего не интересно, ничего не хочу, нет развития дальше.
Т. Д.: На мой взгляд, необходим тщательный сбор анамнеза, участливость и заинтересованность врача в помощи пациентке. Если пациентка жалуется, к примеру, на сексуальную дисфункцию, то обязательно нужно рекомендовать обследование супруга или полового партнера, как минимум консультацию уролога, потому как подход к проблемам сексуальной дисфункции должен быть комплексным, т. е. «в паре».
А. А.: Я бы посоветовал урологу и гинекологу формулировать клинический диагноз словами, например, «паническое расстройство» или «депрессивное состояние средней тяжести», указывая, что он предварительный. Не нужно торопиться ставить его при затруднении в дифференциальной диагностике. При выставлении пациенту диагноза врач не обязан передавать психиатру сведения о таком пациенте.
Также важно порекомендовать пациенту возобновить (или продолжить) деятельность, которая раньше доставляла удовольствие, соблюдать режим сна и бодрствования, быть настолько физически активными, насколько это возможно, питаться регулярно, несмотря на нестабильный аппетит, проводить больше времени в кругу семьи и друзей, стараться чаще принимать участие в общественной деятельности. Можно предоставить пациенту сведения о техниках самопомощи при тревоге (например, релаксация или дыхание по квадрату).