Ощущение упадка сил и слабости в мышцах после тяжелого физического труда или интенсивных нагрузок бывает у каждого человека, это нормальное физиологическое явление. Однако существует ряд патологических состояний, при которых аномальная мышечная слабость и быстрая утомляемость наступают даже при обычной повседневной активности. В таких случаях следует заподозрить миастению — хроническое иммунное заболевание, при котором иммунная система мешает передаче сигнала от нерва к мышце, в результате чего мышца получает слабый сигнал, выполняет команду не полностью и быстро устает.
На современном уровне развития медицины миастения хорошо диагностируется и лечится. Главное — вовремя заметить симптомы и обратиться к врачу. Как правило, пациенты на первом этапе приходят к врачам общей практики, поэтому так важны настороженность с их стороны и знание особенностей клинической картины миастении.
Особенности заболевания
Татьяна ГвищМиастения (myasthenia gravis) — хроническое аутоиммунное заболевание, связанное с повреждением рецепторов постсинаптической мембраны поперечно-полосатых мышц специфическими антителами, характеризующееся нарушением нервно-мышечной передачи и клинически проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью произвольной мускулатуры.
Отличительные клинические особенности:
- мышечная слабость усиливается на фоне физических нагрузок и уменьшается после отдыха;
- вовлекаются мышцы, иннервируемые различными периферическими нервами;
- отсутствует нарушение чувствительности и боли, нет фасцикуляций и атрофий.
Впервые клиническое описание заболевания дал английский врач Tомас Уиллис в 1672 году: «...женщина постепенно и временно теряла силу и возможность говорить, пока не стала молчать как рыба». Позже были отмечены другие признаки, такие как отсутствие мышечных атрофий и расстройств чувствительности, склонность к ремиссиям. В 1895 году Фридрих Жолли описал у больных миастенией своеобразную электрическую миастеническую реакцию и назвал заболевание myasthenia gravis pseudoparalytica.
Елена ОсосС 1960-х годов активно изучается роль иммунной системы в развитии этого заболевания. Механизм нарушения нервно-мышечной проводимости при миастении связан с выработкой антител к рецепторам постсинаптической мембраны мышц. Органом-мишенью при миастении являются структуры синапса и непосредственно мышечная ткань.
Дебют заболевания может быть в любом возрасте, у женщин чаще в 20–30 лет, у мужчин в 30–40 лет. Соотношение мужчин и женщин равно 1:3.
Клиническая симптоматика
Для миастении характерны:
- частое вовлечение мускулатуры глаз (опущение век, усиливается при зрительной нагрузке и к вечеру, глазодвигательные нарушения, сопровождающиеся двоением) — 80 %;
- слабость мимической мускулатуры (круговой мышцы глаз, щечных мышц, обеднение мимики) — 92 %;
- ослабление бульбарной мускулатуры (гнусавость голоса, усиливается при речевой нагрузке, затруднение при глотании пищи, жидкость выливается через нос) — 65 %;
- поражение жевательных мышц, необходимость при жевании поддерживать челюсть рукой — 40 %;
- вовлечение дыхательных мышц — 20 %, мышц шеи — 30 % случаев;
- у большинства больных выявляют слабость мышц туловища и конечностей (затруднение при подъеме по лестнице, поднятии рук вверх).
Проявления мышечной слабости могут быть локальными (например, глазная форма при вовлечении мышц глаз) и генерализованными. Характерно типично хроническое течение с периодическими обострениями, ремиссиями и возможным развитием тяжелых состояний с нарушением дыхания, называемых кризами.
На ранних этапах миастению иногда путают с хронической усталостью, последствиями стресса, заболеваниями глаз, инсультом, депрессией.
Без лечения болезнь может прогрессировать.
Обследование пациента
При сборе анамнеза заболевания необходимо обращать внимание на наличие в прошлом кратковременных эпизодов слабости и утомляемости, полностью или частично регрессировавших самопроизвольно. Также имеет значение семейный анамнез: наличие у родственников нервно-мышечных и аутоиммунных заболеваний.
Определение концентрации антител (АТ) к ацетилхолиновым рецепторам (АХР) в сыворотке крови: повышение отмечается у 80–85 % больных миастенией (норма менее 0,45 нмоль/л).
При отсутствии АТ к АХР в 70 % случаев выявляются антитела к мышечно-специфической тирозинкиназе (MuSK). Дополнительные исследования выявляют повышение уровня и других аутоантител: к рианодиновым рецепторам, трансмембранным белкам, титину.
Антихолинэстеразная проба: раствор прозерина вводят подкожно в область плеча. Проба считается положительной при восстановлении мышечной силы до 5 баллов с компенсацией симптомов болезни.
Электронейромиография (ЭНМГ): снижение амплитуды М-ответа (декремент) на 10–15 % и более подтверждает диагноз.
Визуализация вилочковой железы (КТ грудной клетки) для исключения тимомы или гиперплазии.
Основанием для постановки диагноза миастении является совокупность клинических, электрофизиологических и иммунологических показателей.
Лечение
Современная медицина позволяет значительно уменьшить симптомы миастении, сохранить активную жизнь, предотвратить осложнения. Многие пациенты при правильном лечении работают, путешествуют, занимаются семьей и любимыми делами.
Основные методы:
- антихолинэстеразные лекарственные средства (АХЭЛС);
- тимэктомия — удаление вилочковой железы;
- глюкокортикостероиды (ГКС) и другие иммуносупрессивные лекарственные средства;
- короткодействующая иммунотерапия (плазмаферез, внутривенный иммуноглобулин).
АХЭЛС (пиридостигмина бромид) тормозят разрушение ацетилхолина и увеличивают его концентрацию в синаптической щели, способствуя улучшению нервно-мышечной передачи. Эти препараты используют для симптоматического (но не профилактического) лечения. Действие пиридостигмина начинается через 30–60 минут после приема внутрь, достигает максимума через 2 часа и сохраняется в течение 3–6 часов. Доза определяется индивидуально. Необходимо соблюдать определенный временной режим в связи с опасностью возникновения холинергической реакции (брадикардия, гиперсаливация, миоз, бронхоспазм, диарея, учащение мочеиспускания, подергивание мышц). В случае стойкой ремиссии препарат может быть отменен.
Тимэктомия. Всем пациентам до 60 лет с генерализованной, серопозитивной формой миастении в течение первых 3–5 лет после появления симптомов заболевания рекомендуется проведение тимэктомии. Примерно у 15 % пациентов выявляется тимома. При наличии тимомы все пациенты, независимо от возраста, подлежат оперативному лечению. Для оперативного лечения отбирают пациентов с хорошей компенсацией, что позволяет свести послеоперационные осложнения к минимуму.
Иммуносупрессивная терапия показана в тех случаях, когда применение АХЭЛС не обеспечивает компенсации. Наиболее высокой эффективностью обладают глюкокортикостероидные лекарственные средства, наиболее часто применяются преднизолон и метилпреднизолон. Терапию необходимо начинать с 10–20 мг преднизолона через день, увеличивая на 5–10 мг каждые 5 дней (до 1 мг/кг массы тела), затем принимать 4–6 недель до регресса симптоматики, после чего приступить к медленному снижению до минимально эффективной дозы. При использовании ГКС ремиссия миастении достигается у 70–80 % пациентов.
В случае необходимости длительной терапии, при наличии побочных эффектов при приеме ГКС и для снижения их до минимальной поддерживающей дозы применяются иммуносупрессанты (азатиоприн, микофенолата мофетил, циклоспорин и такролимус). Лекарственный препарат первой линии — азатиоприн. Его основным недостатком является поздний клинический ответ, который может занять до 6–15 месяцев. Дозировка обычно 2,5–3 мг/кг/сутки в начале лечения и 1 мг/кг/сутки как поддерживающая.
Короткодействующая иммунотерапия (плазмаферез, внутривенный иммуноглобулин) применяется как дополнение к долгосрочной терапии миастении, если на фоне АХЭЛС, тимэктомии и иммуносупрессивного лечения не удается в достаточной мере компенсировать состояние пациента.
С помощью плазмафереза из крови выводятся циркулирующие антитела к АХР. Это приводит к быстрому регрессу симптомов, иногда уже в течение 24 часов. Продолжительность эффекта составляет до 10 недель. Показаниями для проведения плазмафереза являются миастенический и холинергический кризы, тяжелые формы заболевания, подготовка к тимэктомии, прогрессирующее течение заболевания.
Применение высоких доз иммуноглобулинов обладает способностью подавлять иммунные процессы. Эффект от лечения, по мнению большинства авторов, сопоставим с плазмаферезом. Как правило, показаниями к введению иммуноглобулина являются кризы с тяжелыми дыхательными и бульбарными нарушениями, не поддающиеся другой иммуносупрессивной терапии. Общепринятым режимом терапии считаются короткие (пятидневные) курсы внутривенного введения препарата в дозе 400 мг на 1 кг массы тела ежедневно.
При необходимости назначения терапии по поводу сопутствующих заболеваний у пациента с миастенией необходимо избегать приема лекарственных препаратов, усиливающих мышечную слабость: нейролептики, производные бензодиазепина, блокаторы натриевых каналов, сульфат магния (парентеральное введение), противоревматические средства, ботулотоксин типа А, а также антибиотики — аминогликозиды (гентамицин), макролиды (азитромицин, кларитромицин), фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин).
При ведении пациента с миастенией необходимо знать факторы, провоцирующие обострение, к ним относятся: инфекции, сильный стресс, переутомление, перегрев на солнце, бесконтрольный прием антибиотиков.
Срочная медицинская помощь нужна, если появились следующие симптомы:
- резкая мышечная слабость, невозможность удерживать голову, необходимость поддерживать нижнюю челюсть;
- затруднение дыхания;
- невозможность проглотить пищу или воду.
! Это может быть миастенический криз — опасное состояние, требующее лечения в стационаре.
Главное, что нужно помнить: миастения — серьезное, но контролируемое заболевание. Если слабость становится необычной и повторяется регулярно — это повод пройти обследование. Очень важно не игнорировать симптомы, не заниматься самолечением, вовремя обратиться к врачу-неврологу, соблюдать рекомендации врача. Чем раньше поставлен диагноз, тем эффективнее лечение.
Клинический случай
Пациентка Л., 25 лет. Обратилась в Миастенический центр РНПЦ неврологии и нейрохирургии с жалобами на изменение голоса, нарастающую гнусавость при речевой нагрузке, поперхивание во время приема пищи. При питье большими глотками вода попадает в нос, а при жевании необходимо придерживать нижнюю челюсть рукой. Снижение веса, за год похудела на 10 кг. Из анамнеза известно, что с октября 2023 года стала отмечать изменение речи во время разговора, через 2 месяца присоединилось нарушение глотания.
В неврологическом статусе отмечалась выраженная слабость круговой мышцы глаз (невозможность зажмуриться), лицевой мускулатуры (невозможность надуть щеки). Голос с выраженным гнусавым оттенком, при счете до 100 на цифре 10 речь становится неразборчивой. Отсутствует подвижность мягкого неба, глоточный рефлекс не вызывается. Слабость мышц шеи, отрывает голову от кушетки 3 раза. Сила в конечностях достаточная. Гипотрофии мышц не выявлено. Рефлексы живые, равновеликие. Чувствительных расстройств не выявлено.
Проведено обследование. ЭНМГ: выявлено нарушение нервно-мышечной передачи, декремент с дельтовидной мышцы 45 %. Прозериновый тест резко положителен, считает до 76, отрывает голову от кушетки до 10 раз, мягкое небо подвижно, однако быстро истощается, глоточный рефлекс вызывается. МРТ головного мозга: патологии не выявлено. КТ ОГК: признаки гиперплазии вилочковой железы. Антитела к ацетилхолиновым рецепторам 4,6 нмоль/л (превышение допустимого уровня в 10 раз).
Установлен диагноз: миастения, генерализованная форма, тимогенная (гиперплазия тимуса), серопозитивная (АТ к АХР 4,6 нмоль/л).
С целью патогенетической терапии назначено: местинон 60 мг 4 раза в день, метилпреднизолон 64 мг ежедневно. После достижения компенсации, восстановления речи, глотания, силы лицевой, жевательной мускулатуры, мышц шеи проведена операция — удаление вилочковой железы (тимэктомия). В настоящее время пациентка чувствует себя хорошо, продолжает прием поддерживающей терапии метилпреднизолоном 12 мг через день, работает.
Близким пациента важно понимать, что человек не притворяется, слабость может меняться в течение дня, внешне пациент выглядит нормально, но чувствует сильную усталость. Спокойная атмосфера и помощь в быту значительно улучшают качество жизни.
Беременность может непредсказуемо изменять течение миастении. Положительная динамика вплоть до полной компенсации чаще наступает во 2–3-м триместрах беременности (у 20–30 % женщин), что связывают со вторичной иммуносупрессией в эти сроки гестации. По данным литературы, ухудшение состояния после родов наступает в течение первых 3-х недель. Пациентки с миастенией должны наблюдаться гинекологом и неврологом в течение всей беременности независимо от наличия либо отсутствия симптомов заболевания.