На республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы рефлексотерапии и традиционной китайской медицины», которая проходила в рамках 31-го международного медицинского форума «Здравоохранение Беларуси», с докладом на тему «Комплексная рефлексотерапия осложненной невропатии лицевого нерва» выступила доцент кафедры рефлексотерапии ИПКиПКЗ БГМУ, кандидат мед. наук Светлана Манкевич.
Проблема для пациента и специалистов
Светлана МанкевичНейропатия лицевого нерва (прозоплегия) — заболевание периферической нервной системы, занимающее второе место по распространенности после неврологических проявлений остеохондроза позвоночника и составляющее 2–3 % случаев в структуре поражения периферической нервной системы в целом. Его лечение — одна из актуальных и сложных задач для неврологов, физиотерапевтов, рефлексотерапевтов. К сожалению, прогноз в ряде случаев, при осложненных формах может быть неблагоприятным, заболевание может приводить к значительным косметическим дефектам.
— Выделяют острую (до 20–24 дней), подострую (до 2 месяцев) и хроническую (свыше 2 месяцев) стадии невропатии лицевого нерва. Как правило, осложненные формы (вторичная контрактура мимических мышц, патологические синкинезии) возникают у трети пациентов на втором месяце течения заболевания, — обращает внимание Светлана Манкевич.
К серьезным неприятным осложнениям кроме контрактуры мимических мышц относится и грубый прозопарез, проявляющийся выпадением функции лицевого нерва и иннервируемых им мимических мышц.
Сочетание этих двух форм порой становится большой проблемой для пациентов и специалистов, которые стремятся им помочь.
Факторы, способствующие формированию осложненных форм нейропатии лицевого нерва (контрактуре мимических мышц, грубому прозопарезу и прозоплегии):
- анатомо-физиологические особенности топографии лицевого нерва;
- морфологическое строение мимической мускулатуры;
- преморбидная неполноценность вегетативного аппарата нерва вследствие перенесенных и сопутствующих заболеваний;
- особенности рефлекторных механизмов проведения нервно-мышечного возбуждения в мимической мускулатуре (склонность к иррадиации) в условиях поражения.
— Возникновение осложнений связано с тем, что само морфологическое строение мимической мускулатуры способствует этому процессу. В ряде случаев возникают «ядерные» формы возбуждения в мимической мускулатуре, формируются миофасциальные триггеры, миогелезные уплотнения. Имеет значение и анатомическое строение самого лицевого нерва, его топография. Он проходит в узком костном канале, поэтому и воспалительные, и сосудистые ишемические нарушения способствуют тому, чтобы, особенно при высоком уровне поражения, добавлялись эти нежелательные последствия. Различия в морфологическом строении лицевого нерва также играют роль. В частности, сетевой тип строения, как показывает практика, более благоприятный для восстановления при поражении (особенно после каких-то хирургических, травматических вмешательств). Магистральный тип более сложен, поэтому исправить ситуацию труднее, — рассказывает Светлана Манкевич.
Решение непростых задач
Основные задачи рефлексотерапии:
- ликвидация болезненных мышечных уплотнений;
- восстановление функций паретичных мышц;
- стимуляция процессов регенерации лицевого нерва;
- улучшение кровообращения и микроциркуляции;
- стимуляция венозного и лимфатического оттока;
- коррекция вегетативно-трофических нарушений;
- нормализация функционального состояния лимбико-ретикулярного комплекса и невротических расстройств.
— Хочется отметить те признаки контрактуры мимических мышц, которые имеют особенное значение в начальной стадии лицевой нейропатии. Так, неблагоприятный фактор — наличие болевого синдрома. Часто наблюдаем это в клинической практике. Коэффициент эфферентной иннервации мышц очень высокий, и это создает условия для перевозбуждения, особенно когда в лечении применяются высокоинтенсивные методы. Они показаны, но когда их очень много и они попадают в определенный период отстройки нарушенной функции, это также может привести к нежелательным последствиям. Поэтому врач, который занимается лечением, должен быть очень внимателен, каждый день отслеживать динамику, малейшие изменения, к примеру, иррадиацию возбуждения с одной ветви на другую и так далее.
В соответствии с состоянием пациента в процесс лечения вносятся коррективы, — поясняет Светлана Манкевич.
Типичная локализация гипертонусов, миофасциальных триггеров в мимической мускулатуре при контрактуре мимических мышц показана на схеме. Она затрагивает лобную и орбитальную мышцы, скуловую зону, то есть щечную мышцу, мышцу, поднимающую угол рта, круговую мышцу рта, шейную. Это хорошо пальпируется, когда такого пациента обследуют.
Клинические проявления спазмирования появляются на больной половине лица. Это в ряде случаев создает впечатление, что здоровая половина лица паретическая.
В области контрактуры отмечаются неприятные ощущения стягивания, усиливающиеся на холоде, при разговоре, эмоциональных перегрузках. Спазмирование визуально отчетливо видно.
Определить степень тяжести осложнений помогают электромиография, классическая электродиагностика, которой владеют и врачи-физиотерапевты, и другие специалисты. Легкая степень контрактуры может проявлять себя только чувством стягивания. В состоянии покоя может ничего не тревожить. В таком случае прогноз лечения, конечно же, более благоприятный. При средней степени контрактуры есть жалобы на перекос лица, неприятные ощущения, натяжение в пораженных мышцах. Они представлены в более фиксированном варианте. Данная картина наблюдается при длительности заболевания около 3-х месяцев. При тяжелой форме контрактуры косметический дефект особенно очевиден.
Рефлексотерапия направлена на решение комплекса задач. У пациентов, внешний вид которых пострадал, невротические изменения тоже есть, они переживают, испытывают тревогу. Необходимо обязательно ликвидировать или хотя бы уменьшить этот дискомфорт.
Комбинирование методов
В настоящее время в лечении сложной патологии рекомендуется применять и комбинировать различные методы. Но тут, конечно, нужно соблюдать меру, потому что иногда даже лучшие побуждения в лечебном плане могут привести к нежелательным результатам.
— Комплексная рефлексотерапия предлагает комбинирование и сочетание различных методов. Не остается забытым давно рекомендованный метод геометрических фигур, когда по точкам акупунктуры иглами выстраиваются внешние и внутренние треугольники или ромбы и по акупунктурному варианту проводится соответствующее воздействие. При этом затрагивают наиболее активные участки. Фактически это могут быть те же миофасциальные триггеры: очень близка патогенетическая характеристика этого процесса. Лечебные мероприятия направлены на их устранение, — продолжает Светлана Манкевич.
Используется также симметричное тормозное укалывание — метод рефлексотерапии (акупунктуры), при котором иглы вводятся в симметричные точки акупунктуры, а техника манипуляции иглой направлена на подавление избыточной активности, снятие мышечных спазмов и устранение острых болей. Применяется микроиглотерапия по методике В. С. Гойденко. Ее сущность заключается во введении микроигл типа «заноз» в спазмированные локусы на лице и отдаленные точки. Микроиглы вводятся подкожно, после чего фиксируются лейкопластырем (пролонгированная методика). Подобным образом иглы могут вводиться в точки шейно-воротниковой зоны и конечностей. В зависимости от показаний иглы могут находиться в тканях от суток до 7–14 дней.
Интересна методика мезорефлексотерапии — поверхностного введения в миофасциальные зоны уплотнений большого количества (40–50) акупунктурных игл. Глубина введения — 1–2 миллиметра, на 30 минут, экспозиция может быть чуть больше. Затем все иглы одномоментно извлекаются. Возникает небольшое кратковременное кровотечение, которое нужно обработать. Такое воздействие имеет положительную динамику: уменьшаются реакции спазмирования, регрессируют уплотнения. Методику можно рекомендовать на разных стадиях и при разной степени выраженности контрактуры.
Терморефлексотерапия на лице применяется с осторожностью. Наиболее безопасный вариант — аппаратный.
— Эффективна аппаратная методика термомагнитопунктуры с целью миорелаксации болезненных мышечных уплотнений, которая выполняется путем воздействия инфракрасным (неполяризованным некогерентным с длиной волны 0,92 мкм) излучением с эффектом прогревания до 40–45 °С (аналог метода традиционной китайской медицины — полынно-сигарного цзю) в сочетании с действием постоянного магнитного поля (40 мТл). Общая экспозиция — 5–10 минут, по 2–3 минуты на точку, — говорит Светлана Манкевич.
Для улучшения васкуляризации показана фармакопунктура препаратов никотиновой кислоты. В точки околоушной области (TR18, 19, 20, 21, IG19, VB3) на стороне поражения вводят 2 мл ксантинола никотината (0,5 мл в точку). Инъекции повторяют через 2–4 дня, чередуя области введения. Курс лечения — 3–6 инъекций.
— В поле зрения по-прежнему остаются и гормональные препараты. Также выполняется периневральная фармакоакупунктура гидрокортизона. Зона введения иглы соответствует точке TR17. Это практически проекция ствола лицевого нерва, — продолжает Светлана Манкевич. — И когда нам надо такое опосредованное медикаментозное действие, нет условий и показаний для раскладывания по точкам, этой методикой можно пользоваться. Глубина — 1,5–2 см, доза гидрокортизона на одну инъекцию — 25 мг (1 мл). В детской практике доза снижается в соответствии с возрастом. Препарат вводят через 2–3 дня. В зависимости от состояния пациента курс может составлять от 4 до 12 инъекций (в среднем 5 инъекций, или 125 мг препарата) Из других медикаментозных средств по методике показаны дексаметазон, тиамин, пиридоксин, группа витаминов В в дозе 200 мкг в точки акупунктуры лица.
При контрактуре мимических мышц можно рассматривать также внутрикожное введение ботулотоксина для устранения некурабельного косметического дефекта.
Грубый прозопарез является показанием для нейротропной электрорефлексотерапии. Электропунктура проводится импульсным биполярным током с формой импульса «спайк-волна» (прямоугольный импульс переходит в плавно затухающий треугольный). Данная форма импульса воспроизводит потенциал действия нервного волокна в области перехвата Ранвье и является наиболее физиологичной.
Также применяется нейротропная электроакупунктурная стимуляция паретичных мышц. Ее параметры: частота импульса — 1,14–2,28–4,56 Гц, 1–2 минуты. Комбинирование с фармакоакупунктурой ипидакрина (в дозе 1,0 мл, по 0,2 мл в точку) в электродвигательные точки лица потенцирует восстановление двигательной функции паретичных мышц.
Карбоксирефлексотерапия пациентов с контрактурой мимических мышц проводилась у нас на кафедре, методики разработаны. Эффективность карбоксирефлексотерапии по снижению спазмирования мимических мышц в сочетании с другими методами составила около 20 %.
Кинезиотейпирование при постневрической контрактуре помогает расслабить спазмированные, перенапряженные мышцы, улучшить микроциркуляцию, снять отечность и восстановить функцию мышц. Специальные эластичные ленты (тейпы) фиксируют мышцы в расслабленном положении, предотвращая их перерастяжение и ускоряя реабилитацию.
— Постизометрическая релаксация — прерогатива специалистов мануальной терапии, которые тоже при этой патологии занимаются лечением для снятия нежелательных уплотнений в мимических мышцах. Но вообще методика не такая и сложная. Врач-рефлексотерапевт в своей практике тоже может ее применять. Например, одно из упражнений: выполняется оттягивание угла рта вниз, в здоровую сторону, и оскаливание зубов против сопротивления руки врача. Это повторяется 5–6 раз. Давление щекой на палец, который расположен в полости рта со стороны щеки, тоже работает на снижение и даже исчезновение гипертонуса и болезненности, — поясняет Светлана Манкевич. — Также расслабить мышцы и снять зажимы, вызванные гипертонусом, разгладить морщины помогает китайский массаж скребком гуаша. Наш опыт показывает, что комбинации названных методик и техник позволяют решить довольно непростую задачу оказания помощи пациентам с осложненной нейропатией лицевого нерва.