В Беларуси зарегистрировано около 330 взрослых пациентов с первичным иммунодефицитом. О междисциплинарном взаимодействии, диагностических «якорях» и современных возможностях терапии ПИД рассказали эксперты: Андрей Саливончик, заведующий отделением аллергологии, иммунопатологии и медицинской реабилитации РНПЦ РМиЭЧ, кандидат биол. наук и Екатерина Ширма, врач-аллерголог-иммунолог консультационного отделения № 1 МККДЦ.
Когда стоит заподозрить иммунодефицит
Андрей СаливончикИммунологические нарушения часто коморбидны, разнообразные клинические проявления могут имитировать инфекционные, аутоиммунные и гематологические патологии. Поэтому междисциплинарное взаимодействие иммунологов с терапевтами, педиатрами, пульмонологами, оториноларингологами, гастроэнтерологами, ревматологами, гематологами крайне важно.
В сферу деятельности клинического иммунолога в первую очередь входят первичные иммунодефицитные состояния, обусловленные генетическим дефектом в иммунной системе:
- общая вариабельная иммунная недостаточность;
- Х-сцепленная агаммаглобулинемия;
- гипер-IgE-синдром;
- аутоиммунный лимфопролиферативный синдром и др.
Екатерина ШирмаА также вторичные иммунодефицитные состояния, развившиеся в течение жизни на фоне других заболеваний.
В каких случаях пациенту нужна консультация иммунолога:
- четыре и более эпизода рецидивирующих синопульмональных инфекций (отит, бронхит, пневмония, синусит) с применением антибактериальной терапии;
- две и более рентгенологически подтвержденные пневмонии в течение трех лет;
- две и более тяжелые бактериальные инфекции (остеомиелит, менингит, септицемия);
- стойкий диарейный синдром (в т. ч. с развитием синдрома мальабсорбции);
- стойкая лимфаденопатия нескольких групп лимфоузлов, спленомегалия;
- длительная лихорадка;
- абсцессы внутренних органов;
- рецидивирующие подкожные абсцессы;
- инфекции, вызванные оппортунистической флорой;
- гранулематозное воспаление в органах (в первую очередь саркоидоподобные изменения в легких);
- необъяснимые бронхоэктазы, пневматоцеле, интерстициальное поражение легких, особенно у молодых пациентов;
- злокачественные образования лимфоидной ткани;
- аутоиммунные проявления (цитопении, системные заболевания соединительной ткани);
- рецидивирующие неаллергические отеки без уртикарной сыпи, не отвечающие на терапию ГКС и антигистаминными препаратами;
- наличие родственников, имеющих диагноз «первичный иммунодефицит».
Диагностика, лечение, наблюдение пациентов с ПИД осуществляется согласно клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов с первичными иммунодефицитами (взрослое население)», утвержденному постановлением Минздрава от 11.10.2022 № 102.
Основные принципы терапии — контроль инфекций, заместительная терапия отсутствующих компонентов иммунитета и, при возможности, радикальное излечение (трансплантация гемопоэтических стволовых клеток).
Общая вариабельная иммунная недостаточность
Почти половина всех клинически значимых случаев первичных иммунодефицитов у взрослых приходится на общую вариабельную иммунную недостаточность (ОВИН). Эта группа заболеваний имеет несколько возрастных пиков манифестации: дети 5–10 лет, подростки до 16 лет и взрослые преимущественно 30–40 лет. Поздний дебют затрудняет диагностику из-за недостаточной настороженности врачей. Повышение уровня выявления ОВИН — одна из задач иммунологической службы.
Более чем из трех сотен взрослых с первичным иммунодефицитом в Беларуси 28 % — пациенты с ОВИН. В регионах доля таких пациентов существенно различается: в Витебской области — 55 %, в Гродненской — 46 %, в Брестской — 25 %.
В Минске на учете состоят 97 человек с ПИД. За год прибавилось 15 пациентов, в том числе из-за миграции населения: поступление в учебные заведения, смена места жительства и др.
Основные клинические проявления ОВИН:
- рецидивирующие синопульмональные инфекции (бронхиты, пневмонии, синуситы, отиты), иногда глаз. Такие инфекции характеризуются тяжелым течением, нередко плохо поддаются стандартному лечению, развитием грану-
- лематозных изменений (по типу саркоидоза), бронхоэктазов, интерстициального фиброза легких;
- поражения ЖКТ, которые могут быть осложнены гранулематозными заболеваниями. Рецидивирующая или хроническая диарея, первичный билиарный цирроз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона;
- аутоиммунные нарушения (аутоиммунная гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопения, синдром Эванса, алопеция, ревматоидный артрит);
- лимфопролиферативные проявления (стойкое увеличение лимфоузлов, спленомегалия);
- злокачественные новообразования (лимфома, аденокарцинома желудка, лимфогранулематоз).
Важно: у одного пациента может быть как один ведущий синдром, так и сочетание нескольких.
Ключевой лабораторный маркер при подозрении на ОВИН — снижение уровней двух и более классов иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA 2 SD от возрастной нормы). Определение IgG, IgA и IgM должно стать рутинным исследованием при рецидивирующих инфекциях.
Синдром Брутона и ТКИН
Синдром Брутона (Х-сцепленная агаммаглобулинемия) и тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН) обычно проявляются в детском возрасте. Синдром Брутона — это тяжелый первичный гуморальный иммунодефицит, при котором организм человека полностью лишен возможности вырабатывать антитела (иммуноглобулины).
Сегодня самому старшему пациенту МККДЦ с синдромом Брутона 25 лет. А самому старшему пациенту с ТКИН — 19 лет. ТКИН представляет собой критическую угрозу для жизни, так как страдает вся адаптивная иммунная система.
Благодаря ранней диагностике и специфической терапии (в том числе трансплантации гемопоэтических стволовых клеток) увеличена продолжительность жизни пациентов, в то время как раньше с такой патологией не доживали до совершеннолетия.
Лечение
Современная медицина разделяет лечение ПИД на три основных направления: заместительная терапия, радикальное излечение (трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, генная терапия) и сопутствующее (симптоматическое) лечение (профилактическая антибактериальная и противогрибковая, таргетная терапия, глюкокортикостероиды и иммуносупрессоры).
Заместительная терапия применяется при заболеваниях, связанных с нарушением выработки антител (ОВИН, синдром Брутона и др.). Пациент получает готовые защитные антитела (иммуноглобулины класса G), выделенные из плазмы крови здоровых доноров.
Все виды заместительной терапии являются равнозначными. Практикуется внутривенное введение иммуноглобулинов (ВВИГ) и подкожное (ПКИГ).
Введение внутривенного иммуноглобулина осуществляется на базе отделения амбулаторной хирургии МККДЦ, а также на базе других стационаров республики.
Подкожные инъекции доступны пациенту дома: самостоятельно с помощью портативного насоса препарат вводится в подкожно-жировую клетчатку, откуда постепенно поступает в кровоток. График процедур назначается врачом.
Однако первое введение производится в условиях стационара (медицинский работник настраивает параметры помпы, обучает пациента, следит за переносимостью).
В основном на подкожном иммуноглобулине находятся молодые люди, ведущие активный образ жизни (около 35 % от всех, кому показана заместительная терапия). ПКИГ позволяет им не пропускать учебу, работу, не быть привязанными к графику дневного стационара, оставаться мобильными (социальные показания).
Медицинские показания к подкожному введению препаратов иммуноглобулина:
- плохой венозный доступ;
- наличие общих нежелательных реакций на введение ВВИГ;
- снижение риска инфицирования (контакт с другими больными, дорога, колебания концентрации IgG в крови);
- высокий риск тромботических осложнений.
По данным международных публикаций, около 80 % пациентов с ПИД в мире отдают предпочтение подкожной терапии и лечению на дому.
В ряде стран домашнее лечение является одним из приоритетных направлений организации медицинской помощи, а доля пациентов, получающих иммуноглобулины подкожно в домашних условиях, может достигать практически 100 %.