Нейроинвазия и нейротропизм являются общей чертой коронавирусов человека. Установлено, что вирус SARS-CoV-2 способен проникать в центральную нервную систему (ЦНС) посредством нейрональной диссеминации, при которой вирус сначала инфицирует периферические нейроны, а оттуда, используя механизм клетки-хозяина, инфицирует нейроны ЦНС. Данный факт подтверждает нарушение обоняния у пациентов с COVID-19. Кроме того, известен и гематогенный путь распространения коронавирусов в ЦНС.
Нейротропность и нейровирулентность SARS-CоV-2
В настоящее время все больше данных свидетельствует о том, что SARS-CоV-2 является как нейротропным, так и нейровирулентным. Вирус проникает в ЦНС вскоре после заражения и обнаруживается в спинномозговой жидкости и ткани головного мозга.
После преодоления гематоэнцефалического барьера вирус может размножаться в микроглии и нейронах с последующим повреждением гематоэнцефалического барьера, что приводит к воспалительному каскаду. Экспрессия рецептора ACE2 в нейронах и эндотелиальных клетках подчеркивает нейроинвазивный потенциал вируса. При этом дифференцированный иммунный ответ может определять последующие альтернативные иммуноопосредованные неврологические осложнения.
Представляют интерес данные исследований, проведенных с использованием вируса гепатита мыши (РНК-вирус с оболочкой, который принадлежит к семейству Coronaviridae).
Этот вирус вызывает иммунные нарушения, приводящие к хронизации инфекции ЦНС и прогрессирующей демиелинизации в мозге, что является отличительной чертой рассеянного склероза (РС). Поскольку SARS-CoV-2 принадлежит к тому же семейству, он также может быть ответственным за демиелинизацию в мозге и приводить к состояниям, подобным тем, которые отмечаются у пациентов с РС.
Важно помнить, что пациенты с РС лечатся кортикостероидами, что приводит к иммуносупрессии и обусловливает высокий риск протекания COVID-19 в тяжелой форме. Современные научные публикации подтверждают результаты предыдущих исследований о том, что пациенты с РС имеют более высокий риск нейроинвазии HCoV.
Кроме того, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у пациентов с болезнью Паркинсона (БП) также может ухудшаться состояние после перенесенных системных инфекционных заболеваний. Клинические проявления инфекционных осложнений при БП могут проявляться от легкого обострения заболевания до акинетического криза.
Механизмы, лежащие в основе ухудшения клинических симптомов БП, включают: изменение фармакодинамики дофаминергических лекарств, измененный метаболизм дофамина в мозге, периферические воспалительные процессы, циркулирующие токсины и цитокины. Таким образом, пациенты с БП должны тщательно наблюдаться на предмет ухудшения моторики в течение периода активной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, и далее в период реконвалесценции.
Заслуживают внимания симптомы COVID-19 в виде нарушения обоняния и вкуса, т. к. это характерные продромальные немоторные проявления БП, которые могут появляться за несколько лет до возникновения двигательных симптомов заболевания. Появляются научные работы, авторы которых прогнозируют связь COVID-19 c последующим развитием симптомов паркинсонизма.
В последние годы была описана тесная связь между микробиотой кишечника, нейровоспалением и заболеваниями ЦНС. Известно, что SARS-CoV-2 инфицирует клетки слизистой оболочки кишечника, вызывая воспаление и дисбиоз кишечника. Это может привести к кратковременным и долгосрочным изменениям в микробиоте, которые могут способствовать нейровоспалению и нейродегенерации.
В поисках алгоритмов
Все чаще к нам обращаются пациенты с теми или иными неврологическими жалобами после COVID-19. Наблюдаемые клинические симптомы и данные инструментальных исследований (МРТ, ЭНМГ) свидетельствуют о том, что страдает не только ЦНС, но и периферическая нервная система.
Совместно с коллегами с кафедры инфекционных болезней БГМУ, из лаборатории иммунологии и клеточной биотехнологии РНПЦ эпидемиологии и микробиологии, биохимической группы НИЛ БелМАПО, РКМЦ Управления делами Президента мы изучаем механизмы возникновения неврологических осложнений, оцениваем особенности клинической картины и структурных изменений центральной и периферической нервной системы.
Данная работа выполняется в рамках финансируемой государством научно-исследовательской работы на тему «Разработать алгоритм прогнозирования течения неврологических заболеваний (рассеянный склероз, воспалительные полиневропатии, болезнь Паркинсона) у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию (COVID-19)».
Иммуно-опосредованный механизм поражения нервной системы
Далеко не всегда симптомы поражения нервной системы появляются на фоне или сразу же после перенесенного COVID-19.
Многие пациенты отмечают возникновение жалоб только через несколько недель после выздоровления, что наталкивает на мысль об иммуноопосредованном механизме развития этих нарушений. Иными словами, коронавирус запускает поломку иммунитета, в результате которой вырабатываются аутоантитела против нервной системы.
Болезнь Паркинсона
На сегодняшний день считается, что БП — это хроническое нейродегенеративное заболевание с неустановленной этиологией. Однако в последнее время появляется множество научных публикаций, которые подтверждают наличие нейровоспалительного компонента в патогенезе этого заболевания.
На практике мы видим, что многие пациенты с БП, которые перенесли COVID-19, стали чувствовать себя хуже. При обращениях в медицинские учреждения у них объективно подтверждается нарастание неврологических симптомов, что требует коррекции дозы противопаркинсонических препаратов. И не всегда есть взаимосвязь с тяжестью и длительностью перенесенной инфекции. Кроме того, мы стали выявлять пациентов, у которых симптомы БП после COVID-19 появились впервые.
Клинический случай
Пациентка (63 года) через 3 недели после COVID-19 стала отмечать появление неловкости и дрожания в левой руке. На амбулаторном приеме неврологом 5-й ГКБ Минска были выявлены характерные для БП симптомы: тремор покоя, повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, замедление движений. Все симптомы наблюдались на одной половине тела (гемипаркинсонизм), что наиболее типично именно для БП. Следует отметить, что пациентка перенесла COVID-19 в легкой форме. При назначении прамипексола симптомы заболевания значительно уменьшились.
Рассеянный склероз
Относится к группе аутоиммунных заболеваний нервной системы. Это хроническое прогрессирующее заболевание, причины которого до сих пор не известны. Еще до начала коронавирусной пандемии на кафедре неврологии и нейрохирургии БелМАПО длительное время наблюдались более 150 пациентов с РС. После того как некоторые из них переболели COVID-19, мы заметили, что у этих пациентов стали отмечаться обострения заболевания даже в стадии длительной ремиссии на фоне приема препаратов группы ПИТРС (препараты, изменяющие течение рассеянного склероза).
У пациентов с рецидивно-ремиттирующим типом течения РС обострения проявлялись преимущественно появлением новой очаговой неврологической симптоматики в виде ретробульбарных невритов, усилением или возникновением слабости в конечностях (парезов), а также сенсорными нарушениями. После патогенетического лечения (во всех случаях метилпреднизолон) средний балл EDSS восстановился, что свидетельствует о хорошем терапевтическом эффекте применения ГКС при обострениях РС, ассоциированных с COVID-19. У пациентов со вторично прогрессирующим типом течения РС ухудшение самочувствия выражалось преимущественно в виде нарушения функции ходьбы и нарастания пирамидной симптоматики. На фоне проведенного лечения (метилпреднизолон) восстановление неврологической симптоматики было частичным.
Полученные результаты свидетельствуют о возможном влиянии SARS-CoV-2 на течение РС в виде провоцирования обострений при рецидивно-ремиттирующем типе течения или прогрессирования заболевания при вторично прогрессирующем типе течения.
Клинический случай
Пациентка (26 лет) болеет РС в течение 5 лет. Последние два года отмечалась стойкая ремиссия. Тип течения РС — рецидивно-ремиттирующий. В мае 2020 года перенесла COVID-19 в легкой форме. Через 2 недели после выздоровления появилось онемение левой руки и грудной клетки.
При выполнении МРТ головного мозга (см. рис. 1) и шейного отдела позвоночника с контрастированием выявлены множественные очаги демиелинизации, накапливающие контраст, в количестве 15 штук. Из них 13 очагов располагались в головном мозге (как супратенториально, так и инфратенториально) и 2 очага — в спинном.
Назначен метилпреднизолон 1 000 мг № 5, после чего неврологическая симптоматика обострения регрессировала.
(Продолжение материала читайте здесь).