О новых подходах в лечении ожирения шла речь на международной научно-практической конференции, собравшей в Минске ведущих экспертов из Беларуси и России. В мероприятии приняли участие более 150 врачей из всех регионов нашей страны, включая эндокринологов, кардиологов, гинекологов, врачей общей практики.
В ходе конференции прозвучали доклады приглашенных спикеров.
Время алгоритмов, которые работают в реальной жизни
Алла Шепелькевич, профессор кафедры эндокринологии БГМУ, доктор мед. наук, профессор, председатель БОМО «Эндокринология и метаболизм» (Минск):
— Согласно результатам исследования STEPS, проведенного по методологии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 25,4 % взрослого населения Беларуси имеют ожирение.
В 1990-х гг. эксперты ВОЗ определили это заболевание как хроническое. Однако в сознании медицинских сотрудников и тем более населения ожирение долго воспринималось как косметический дефект.
Сегодня в Беларуси создана экспертная группа по переработке клинических протоколов, включая протокол по диагностике и лечению пациентов с ожирением. Первая концепция, которая рассматривается, была предложена экспертами журнала The Lancet, обозначившими патологию с новых позиций, переводящих фокус с косметического дефекта на ожирение как заболевание.
Рассматривается возможность внесения в протокол следующих определений:
- доклиническое ожирение — физический фенотип, характеризующийся избыточным накоплением жира в организме и отсутствием связанных с этим признаков и симптомов дисфункции органов;
- клиническое ожирение — хроническое заболевание, которое возникает из-за изменений функций органов или всего организма, вызванных непосредственно избыточным накоплением жира, независимо от наличия других заболеваний, связанных с ожирением.
Предложенная методология включает несколько важных компонентов.
Антропометрический компонент. Первый шаг диагностики ожирения — подтверждение избытка жировой ткани в организме. Очевидно, что недостаточно учитывать индекс массы тела (ИМТ) как единственный параметр. Необходимо также определять окружность талии (ОТ) и соотношение ОТ/росту, ОТ/ОБ (окружность бедер). Кроме того, могут использоваться данные инструментальных методов исследования — магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), денситометрия (композиционный анализ тела), биоимпедансный анализ.
Клинический компонент включает диагностические критерии клинического ожирения у взрослых. Ассоциированные с накоплением жировой ткани заболевания будут структурированы и выделены в три группы: метаболические, механические и психологические.
Из нового — ограничения повседневной деятельности (пациенту тяжело дышать, ходить по лестнице, завязывать шнурки и т. д.) выделены в отдельный диагностический критерий.
Почему важен не только ИМТ-центрический подход? Эдмонтонская система стадирования ожирения, учитывающая антропометрические и клинические данные на различных стадиях заболевания, гораздо точнее прогнозирует смертность, чем ИМТ. Пришло время перезагрузки.
Термин «клиническое ожирение» сообщает, что ожирение может быть серьезным заболеванием, а не просто выбором образа жизни. Эксперты выразили надежду, что этот термин может не только способствовать изменениям в клинической практике и организации медицинской помощи в отношении патологии, но и помочь искоренению заблуждений и неправильных представлений, которые приводят к стигматизации, связанной с лишним весом.
Также в обновленных протоколах будут учтены вопросы безопасности фармакотерапии. В 2026 году в стране впервые зарегистрированы лекарственные средства для лечения ожирения на основе семаглутида, агониста рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), и тирзепатида, агониста рецепторов глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП) и ГПП-1 двойного действия. Оба препарата имеют сопоставимый, хорошо изученный профиль безопасности.
Сегодня в протоколах мы переходим от модели «повышение ИМТ → снижение веса» к модели «диагностика и лечение хронического заболевания»: диагностика → стадирование → индивидуальная цель → персонализированная терапия → профилактика осложнений → долгосрочное поддержание результата.
Современный метаболический компас: курс на персонализацию и безопасность терапии
Татьяна Каронова, доктор мед. наук, главный научный сотрудник, руководитель НИЛ клинической эндокринологии, профессор кафедры эндокринологии с клиникой ИМО НМИЦ имени В. А. Алмазова Минздрава России (Санкт-Петербург):
— К сожалению, ожирение диагностируется и лечится слишком поздно. Большинство пациентов начинают лечение при уже имеющихся осложнениях.
Жировая ткань — это продуцент большого количества воспалительных маркеров. И с учетом метаболических составляющих можно утверждать, что высокий уровень С-реактивного белка у пациента не связан с хроническим воспалением, а ассоциирован с наличием ожирения.
Метаболическое здоровье населения определяется распространенностью избыточного веса, ожирения и заболеваний, индуцированных ожирением. Метаболический синдром — комплекс симптомов, включающий абдоминальное ожирение, нарушение углеводного и липидного обмена, повышение артериального давления (АД), — тесно связан с увеличением вероятности развития сахарного диабета 2 типа (СД 2-го типа) и заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Возможно, скоро метаболический синдром официально появится в Международной классификации болезней как самостоятельный диагноз.
«Лечение до цели» — так звучит новый подход к управлению весом и метаболическим здоровьем с помощью инкретинов (лекарственные препараты семаглутида, тирзепатида). Предсказуемость в снижении массы тела и плейотропные эффекты инкретинов позволяют ставить цели по весу и обеспечивать профилактику осложнений.
Для достижения максимального эффекта снижения веса важно постепенное титрование дозы препарата в соответствии с режимом дозирования и способом применения, указанными в общей характеристике лекарственного препарата.
Персонифицированный выбор препарата должен основываться на следующих опорах:
- исходные антропометрические параметры (ИМТ),
- целевой процент снижения массы тела,
- сопутствующие заболевания (кардиометаболический и механический профиль),
- предыдущий опыт терапии (динамика и переносимость).
У пациентов с ожирением, сочетающимся с СД 2-го типа, снижение массы тела обычно менее выражено, чем у пациентов только с ожирением. Это следует учитывать при постановке терапевтических целей. Притом лечение для пациентов с СД 2-го типа носит длительный, постоянный характер и не ограничивается отдельными курсами, а подобно терапии артериальной гипертензии (АГ).
Учитывая хронический характер ожирения, отмена терапии может привести к повторному набору массы тела при сохранении прежнего образа жизни.
Тактика после достижения целевого веса — отмена препарата, снижение дозы или поддерживающая терапия — остается предметом обсуждения и требует дополнительных исследований.
Жировая ткань vs сердце: время новых знаний
Валерий Ионин, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой терапии госпитальной с курсом аллергологии и иммунологии им. акад. Черноруцкого с клиникой, старший научный сотрудник НИИ ССЗ НКИЦ, внештатный руководитель КД Аритмологического центра (Санкт-Петербург):
— В 1987 году впервые выделена и описана молекула ГПП-1. Понадобилось немало лет, чтобы получить первые лекарственные препараты на его основе. ГПП-1 — один из самых важных пептидов в нашем организме, который регулирует не только инкретиновые функции, связанные с контролем глюкозы и стимуляцией выработки инсулина. Рецепторы к этому гормону есть в центральной нервной системе (за счет чего он управляет пищевым поведением), жировой ткани, сердечно-сосудистой системе, кардиомиоцитах, гладкомышечной мускулатуре сосудистой стенки и даже на тромбоцитах.
Потенциальные механизмы действия семаглутида и тирзепатида на сердечно-сосудистую систему:
- на сердце — уменьшают воспаление и ишемическое повреждение, увеличивают захват глюкозы, улучшают функцию левого желудочка, повышают частоту сердечных сокращений;
- на сосуды — снижают воспаление, гладкомышечную пролиферацию, агрегацию тромбоцитов; усиливают эндотелиальную функцию, вазодилатацию, стабильность атеросклеротической бляшки, кровоток.
Данные метаанализа трех рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) с участием 2 109 пациентов показывают, что антигипертензивный эффект семаглутида позволяет скорректировать назначение антигипертензивных препаратов и способствует достижению целевых цифр АД для пациентов с АГ и ожирением.
Терапия семаглутидом в дозе 2,4 мг в неделю способствует снижению АД у пациентов с резистентными формами АГ и является важным дополнением при наличии у них ожирения.
Возможность деэскалации антигипертензивной терапии в подгруппах пациентов с резистентными формами возникает у 26 % пациентов с САД ≥130 мм рт. ст. и у 28,6 % пациентов с САД <130 мм рт. ст.
Терапия семаглутидом улучшает липидный профиль преимущественно за счет снижения уровня триглицеридов и, что немаловажно, свободных жирных кислот. Плейотропные эффекты включают снижение массы тела, АД и системного воспаления, а также уменьшение атерогенных липидов.
Многоцентровое РКИ SELECT с участием 17 604 пациентов из 41 страны мира показало, что пациенты с ИМТ ≥27 кг/м2 , имеющие сердечно-сосудистые заболевания и патологии периферических артерий, перенесшие инфаркты, инсульты и получавшие комплексную терапию, после добавления к терапии семаглутида (титрация дозы до 2,4 мг в неделю) продемонстрировали снижение риска смерти, инфарктов и инсультов.
Семаглутид в дозе 2,4 мг в неделю доказанно снижает частоту серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (МАСЕ, Major Adverse Cardiac Events) на 20 % у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и избыточной массой тела/ожирением без СД 2-го типа.
Важно отметить, что в руководстве Европейского общества кардиологов (ESC) 2024 года по ведению пациентов с повышенным АД и АГ семаглутид упомянут при лечении хронических коронарных синдромов, но не для снижения веса, а для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, инфарктов, инсультов. Таким образом, семаглутид становится одним из компонентов антиатеросклеротического континуума.
Согласно анализу РКИ SELECT, свое кардиопротективное действие семаглутид оказывает до достижения клинически значимого снижения массы тела: первые статистически значимые изменения фиксируются на 20-й день, а стойкие изменения — на 86-й день периода наблюдения.
Еще одна важная инновация — тирзепатид, двойной агонист рецепторов ГПП‑1 и ГИП.
Тирзепатид в дозе 15 мг в неделю продемонстрировал кардиопротективные свойства в ходе масштабного РКИ SURPASS-CVOT, подтвердив свою эффективность у пациентов с СД 2-го типа и заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Тирзепатид способствует уменьшению содержания жира в организме на фоне относительного увеличения мышечной массы, а также снижению среднего показателя апноэ-гипопноэ до 63 % (примерно на 30 случаев меньше в час) и клинически значимому снижению веса от 18 % и более.
Тирзепатид — это первое и единственное лекарственное средство, одобренное для лечения обструктивного апноэ сна средней и тяжелой степени у взрослых с ожирением в сочетании с низкокалорийной диетой и повышенной физической активностью.
Биохакинг женского здоровья: как снижение веса помогает найти выход из гормонального лабиринта
Вера Балан, президент Междисциплинарной ассоциации специалистов по здоровому старению, Почетный президент Российского общества специалистов по гинекологической эндокринологии и менопаузе, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, доктор мед. наук, профессор (Москва):
— Ожирение значимо влияет на функцию репродуктивной системы женщины. Увеличение ОТ на 1 см ассоциировано с 3 % снижением вероятности зачатия.
Нарушение функции адипоцитов может быть одним из основных факторов, способствующих возникновению многочисленных метаболических осложнений, зарегистрированных у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Увеличение веса и ожирение часто приводят к ановуляторным циклам, гирсутизму и нерегулярности менструального цикла.
Инсулинорезистентность является причиной повышенного адипогенеза и липогенеза, при этом ожирение дополнительно усугубляет гиперандрогению, усиливая инсулинорезистентность. В целом важно учитывать, что признаки поликистозных яичников и признаки метаболического синдрома практически одинаковы.
До зачатия необходимо добиться метаболической компенсации, а ожирение при СПКЯ следует рассматривать как самостоятельную мишень терапии до беременности. К сожалению, очень часто пациентки с ожирением приходят к врачу-гинекологу уже беременными, и доктор должен вести эту беременность соответственно возможным рискам.
В последние десятилетия ученые приходят к выводу, что СПКЯ следует рассматривать как многокомпонентное заболевание с выраженными метаболическими нарушениями и долгосрочными рисками.
Новый взгляд на проблему включает репродуктивный и метаболический варианты СПКЯ, причем в последнем делается акцент на метаболические последствия, требующие коррекции ожирения (диета, физическая активность, инсулиносенситайзеры, инкретины).
Инкретины (семаглутид, тирзепатид и др.) могут использоваться как этап прегравидарной подготовки для коррекции ожирения и инсулинорезистентности, при этом требуют надежной контрацепции и должны быть отменены не менее чем за 1–2 месяца до планируемой беременности.
В международных рекомендациях по лечению СПКЯ 2023 года для контроля веса рекомендуются препараты против ожирения, включая семаглутид, агонист рецепторов ГПП-1. Предполагается, что тирзепатид, как двойной агонист рецепторов ГИП/ГПП-1, обеспечивает более широкую метаболическую и яичниковую защиту, чем монотерапия агонистами рецепторов ГПП-1.
Доклинические данные показывают: улучшение гормональных параметров, инсулинорезистентности и морфологии яичников при приеме тирзепатида сопоставимы с аналогичными эффектами метформина.
***
После завершения докладов состоялась дискуссия и сессия вопросов и ответов, во время которой спикеры отвечали на вопросы участников, присланные заранее или в ходе мероприятия. У всех желающих также была возможность задать вопрос каждому докладчику непосредственно после его выступления.
Участники конференции отметили высокий уровень организации мероприятия и с пользой проведенное время. Новые подходы в лечении ожирения и опыт ведущих экспертов по применению современных лекарственных препаратов, несомненно, окажут влияние на рутинную клиническую практику и принесут пользу в нашей стране.