Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из самых актуальных проблем здравоохранения. Для нее характерно неуклонно прогрессирующее течение, которое сопровождается периодическими эпизодами ухудшения состояния пациентов. Острая декомпенсация сердечной недостаточности связана с существенным увеличением риска смерти и, как правило, сопровождается госпитализацией. Причем около 30 % пациентов в течение 30 дней после выписки из стационара попадают туда повторно.
О современных подходах к медикаментозному лечению пациентов с ХСН и результатах клинических исследований «МВ» рассказал заведующий 2-й кафедрой внутренних болезней БГМУ, кандидат мед. наук, доцент Александр Борис.
Патогенез и направленность лечения
Центральное место в патогенезе ХСН занимает дисбаланс нейрогуморальных систем — ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС), симпатоадреналовой и системы натрийуретических пептидов (НУП) с развитием вазоконстрикции и задержкой жидкости. Следует отметить, что эффекты НУП и РААС на органы-мишени, в частности почки и сосуды, противоположные.
Первая способствует усилению натрийуреза, диуреза, снижению секреции ренина, вызывает вазодилатацию, способствует уменьшению уровня артериального давления (АД) и проницаемости эндотелия, симпатической активности. Усиление влияния РААС, наоборот, приводит к задержке натрия и воды, вазоконстрикции, повышению уровня АД и проницаемости эндотелия, а также симпатической активности. Поэтому лечение ХСН должно быть направлено на восстановление баланса между ключевыми нейрогуморальными системами, вовлеченными в патогенез заболевания.
Целью лечения пациентов с ХСН является улучшение их клинического состояния и качества жизни, а также снижение частоты госпитализаций и смертности.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (в случае их непереносимости блокаторы ангиотензиновых рецепторов),бета-блокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов улучшают выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса и рекомендуются для лечения при отсутствии противопоказаний или непереносимости. При наличии синусового ритма и ЧСС 70 и более ударов в минуту на максимально переносимой дозе бета-блокатора к терапии может быть добавлен ивабрадин. У симптомных декомпенсированных пациентов вышеперечисленные лекарственные средства должны использоваться в сочетании с диуретиками.
Ингибиторы АПФ были первыми препаратами для лечения ХСН, применение которых привело к положительному влиянию на продолжительность жизни пациентов с данной патологией. Так, в исследовании SOLVD эналаприл не только значительно снизил смертность у лиц с умеренной и выраженной сердечной недостаточностью, но и замедлил ее прогрессирование у малосимптомных пациентов.
Результаты рандомизированных клинических исследований (MERIT-HF, CIBIS II, COPERNICUS) с использованием бета-адреноблокаторов также доказали их клиническую эффективность и способность снижать риск смерти у больных с ХСН. Они продемонстрировали, что добавление к стандартной терапии одного из бета-адреноблокаторов (метопролола сукцината, бисопролола или карведилола) приводит к значимому (более 30 %) снижению риска смерти от всех причин и от сердечно-сосудистых заболеваний.
Влияние антагонистов минералокортикоидных рецепторов на прогноз пациентов с ХСН впервые было показано в исследовании RALES, в котором применение спиронолактона при тяжелой систолической дисфункции левого желудочка привело к снижению общей смертности на 30 % и уменьшению количества повторных госпитализаций на 35 %. В исследовании EMPHASIS-HF эплеренон снизил комбинированный показатель смертности от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и первой госпитализации по поводу утяжеления сердечной недостаточности на 37 % по сравнению с плацебо.
В 2016 году в рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности появился новый препарат сакубитрил/валсартан, представляющий собой комплекс ингибитора неприлизина и блокаторов рецепторов ангиотензина 2. Он является первым представителем класса препаратов АРНИ (ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор) для терапии ХСН. Сакубитрил/валсартан одновременно усиливает положительные эффекты НУП и блокирует негативные РААС.
Согласно современным рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению сердечной недостаточности, сакубитрил/валсартан показан пациентам с ХСН 2–4-го функционального класса с систолической дисфункцией, не требующей назначения внутривенных или удвоения дозы пероральных диуретиков и с систолическим АД более 100 мм рт. ст. для дополнительного снижения риска смерти и последующей госпитализации в связи с ухудшением течения заболевания.
Обсуждение и рекомендации
В международном рандомизированном двойном слепом исследовании PARADIGM-HF участвовало свыше 8 400 пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 2–4-го функционального класса (по классификации NYHA). В дополнение к общепринятому лечению ХСН участники получали сакубитрил/валсартан или ингибитор АПФ — эналаприл. По сравнению с последним сакубитрил/валсартан снизил риск сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ХСН на 20 %, а риск смерти от всех причин на 16 %. Кроме этого отмечалось значительное улучшение качества жизни уже с первых месяцев лечения. Согласно опросникам, пациенты, получавшие сакубитрил/валсартан, чувствовали себя моложе в среднем на 9 лет по сравнению с теми, кто получал ингибитор АПФ.
Реальная клиническая практика показывает, что у пациентов, принимающих сакубитрил/валсартан, уменьшается количество эпизодов как устойчивой, так и неустойчивой желудочковой тахикардии. В исследовании препарат снижал относительный риск внезапной сердечной смерти на 20 % по сравнению с ингибитором АПФ. Улучшение прогноза в связи с применением сакубитрила/валсартана может быть связано с уменьшением ремоделирования ЛЖ.
В международном многоцентровом открытом рандомизированном исследовании в параллельных группах TRANSITION сравнивали два режима инициации лечения сакубитрилом/валсартаном у пациентов с ХСН и низкой ФВ, госпитализированных по причине острой декомпенсации заболевания. Одной группе терапию назначали до выписки из стационара, а другой — после, на приеме в поликлинике. Анализ полученных данных показал, что независимо от этапа лечения режим дозирования и титрация препарата не меняется.
Назначение сакубитрила/валсартана в ранние сроки острой декомпенсации приводит к уменьшению уровня биомаркеров поражения органов-мишеней и улучшает клинические исходы. При этом необходимо отметить, что наилучшие результаты получены в группе пациентов, у которых ХСН развилась впервые и которые не принимали ингибитор АПФ либо сартаны.
Рекомендуемая начальная доза сакубитрила/валсартана составляет 1 таблетку 100 мг дважды в день (200 мг/сут). Если пациент хорошо переносит назначенное лечение, то доза может быть удвоена в течение 2–4 недель до 400 мг/сут. Тем не менее есть ситуации, при которых стартовая доза должна быть уменьшена до 50 мг дважды в день. К ним относят АД в пределах 100–110 мм рт. ст., СКФ менее 60 мл/мин, низкие дозы ингибитора АПФ либо сартанов, принимаемые до назначения сакубитрила/валсартана, либо назначение препарата пациентам, которые никогда не принимали ингибиторы РААС.
С осторожностью необходимо применять препарат у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени — билиарным циррозом или холестазом. Необходимо помнить, что одновременный прием ингибитора АПФ и сакубитрила/валсартана противопоказан. Это связано с высоким риском развития ангионевротического отека. Между приемами препаратов должно пройти более 36 часов.
Благоприятный эффект первого представителя класса АРНИ у пациентов с ХСН и систолической дисфункцией обусловлен прежде всего увеличением НУП, расщепляемых неприлизином, и одновременным подавлением валсартаном негативных эффектов ангиотензина 2. Применение сакубитрила/валсартана характеризуется высокой эффективностью и хорошей переносимостью у гемодинамически стабильных пациентов и может рекомендоваться в качестве эффективной замены ингибитора АПФ либо сартана как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.