ВОЗ выпустила новое руководство по уменьшению риска снижения когнитивных функций и развития деменции. Документ уточняет и дополняет первые рекомендации организации, опубликованные в 2019 году. По мнению экспертов, до 45 % случаев деменции во всем мире можно отсрочить или даже предотвратить. Эти выводы основаны на обобщении новейших научных и клинических данных, и ВОЗ надеется, что эта информация поможет как медицинскому сообществу в целом, так и отдельным людям снизить бремя деменции в недалеком будущем.
Тревожные цифры
Во всем мире деменцией страдает свыше 57 млн человек, и число неуклонно растет — ежегодно регистрируется почти 10 млн новых случаев. По прогнозам, к 2050 году этот показатель утроится и диагноз затронет около 152 млн человек.
Наиболее распространенной формой деменции является болезнь Альцгеймера, на долю которой приходится 60–70 % случаев. Другие формы включают сосудистую деменцию, деменцию с тельцами Леви (аномальные включения белка, образующиеся внутри нервных клеток) и группу болезней, способствующих развитию лобно-височной деменции (дегенерации лобной доли мозга).
Деменция занимает 7-е место среди ведущих причин смертности в мире и входит в число основных причин развития инвалидности и зависимости от посторонней помощи у пожилых людей.
Связанные с деменцией ежегодные потери мировой экономики оцениваются в 1,3 трлн долларов. Около половины этих издержек приходится на неоплачиваемый уход, осуществляемый родственниками и друзьями людей с деменцией (в среднем 5 часов в день). Причем проблема гораздо чаще затрагивает женщин: среди них выше бремя деменции в годах жизни, скорректированных на инвалидность, а также показатели смертности, и именно на их долю приходится 70 % времени, затрачиваемого на оказание помощи людям с деменцией.
Тедрос Адханом Гебрейесус, генеральный директор ВОЗ:
Сегодня мы знаем больше, чем когда-либо прежде, о факторах, повышающих риск развития деменции, и пришла пора воплотить эти знания в жизнь. Теперь у стран есть четкие, основанные на научных данных рекомендации, которые следует начать немедленно применять на практике для защиты когнитивного здоровья людей».
Поиск лекарств от деменции продолжается, однако, по данным ВОЗ, почти половина всех случаев заболевания связана с изменяемыми факторами риска, а следовательно, поддается контролю (см. рисунок). Многие из этих факторов также характерны для целого ряда хронических заболеваний, таких как сердечно-сосудистые патологии и СД 2-го типа. Поэтому борьба с ними на глобальном уровне позволила бы миллиардам людей прожить больше лет и дольше оставаться здоровыми.
Практические стратегии по предотвращению деменции в отчете разделены на четыре основные группы:
- меры, способствующие формированию здорового образа жизни;
- меры по контролю над физическими заболеваниями или состояниями, представляющими угрозу развития деменции;
- меры, направленные на устранение негативного влияния окружающей среды;
- комплексные меры, направленные на устранение сразу множества факторов риска.
Образ жизни
К здоровому образу жизни в отчете отнесены когнитивная, социальная и физическая активность, рациональное питание, ограничение потребления алкоголя и отказ от курения.
Когнитивная активность
Рекомендация ВОЗ:
«Для снижения риска когнитивного спада и/или деменции следует поощрять занятия, стимулирующие умственную деятельность».
В руководстве поясняется, что у людей, получивших лучшее образование и занимающихся более сложной профессиональной деятельностью, риск развития деменции, как правило, ниже. Вероятно, это связано с защитным действием «усиленного когнитивного резерва».
Что необходимо: регулярные когнитивные тренировки и применение методов когнитивной стимуляции, а также любая доступная деятельность, стимулирующая когнитивные функции.
Успеха можно добиться с помощью повседневных занятий: читать вслух, рассказывать истории, разговаривать с другими людьми, заниматься игровой деятельностью. Для этого не нужны специальные приборы. Чтобы сохранить ясность ума, достаточно лишь любознательности и решения новых задач.
Социальная активность
Рекомендация ВОЗ:
«Для снижения риска когнитивного спада и/или деменции людям с нормальными когнитивными функциями или с легким когнитивными нарушениями следует предлагать участие в программах, направленных на развитие социальной активности».
Авторы отчета отмечают, что примерно каждый четвертый пожилой человек чувствует себя изолированным.
Если бы удалось избавиться от одиночества, можно было бы предотвратить около 5 % случаев деменции.
Участие в социальных взаимодействиях может замедлить когнитивный спад за счет формирования более значительного когнитивного резерва. Работают такие простые рецепты, как звонки друзьям, встречи с ними за обедом, участие в общественных мероприятиях, посещение кружков/клубов.
Физическая активность
Рекомендация ВОЗ:
«С целью снижения риска когнитивного ухудшения людям с нормальными когнитивными функциями или легкими нарушениями следует рекомендовать физическую активность».
В руководстве поясняется, что ведение активного образа жизни связано со снижением риска развития болезни Альцгеймера, когнитивного спада и деменции любого происхождения. Этот эффект наиболее выражен при длительных занятиях с высокой интенсивностью.
Активный образ жизни не только снижает риск, но и помогает уменьшить симптомы у людей, уже страдающих когнитивными нарушениями или деменцией.
Сокращение потребления алкоголя
Рекомендация ВОЗ:
«Для снижения риска когнитивного ухудшения и/или деменции людям с нормальными когнитивными функциями или с легкими нарушениями следует предлагать меры, направленные на сокращение или прекращение употребления алкоголя, включая оказание поддержки людям с алкогольной зависимостью».
В отчете объясняется, что употребление алкоголя ежегодно становится причиной 2,6 млн смертей во всем мире и имеет причинно-следственную связь с более чем 200 заболеваниями, включая когнитивный спад и деменцию.
Если бы алкоголь был полностью исключен из общества, это позволило бы предотвратить более 1 % всех случаев деменции.
Кроме того, авторы приводят данные о том, что воздержание от алкоголя в течение 6–12 месяцев улучшает когнитивные функции и что даже «переход от интенсивного к умеренному употреблению алкоголя может быть связан со снижением риска развития деменции».
Отказ от курения
Рекомендация ВОЗ:
«С целью снижения риска когнитивного ухудшения и/или деменции лицам, употребляющим табак, следует отказаться от курения».
Авторы отмечают, что употребление табака по-прежнему является одной из основных причин предотвратимой смертности, причем курение в молодом и среднем возрасте более тесно связано с риском развития деменции, чем в пожилом.
Здоровое, сбалансированное питание
Рекомендация ВОЗ:
«С целью снижения риска когнитивного спада и/или деменции взрослым с нормальными когнитивными функциями или с легкими нарушениями должна быть рекомендована здоровая рациональная диета».
Питание должно:
- обеспечивать достаточное количество необходимых питательных веществ (когнитивные нарушения могут развиваться по причине дефицита питательных веществ);
- обеспечивать сбалансированное потребление и разнообразие источников энергии (полезные жиры, углеводы и белки);
- быть разнообразным, включать широкий спектр как внутри отдельных групп продуктов, так и между ними;
- быть крайне умеренным в отношении продуктов или питательных веществ, которые могут нанести вред здоровью.
Эксперты ВОЗ предупреждают, что сбалансированное здоровое питание предпочтительнее приема пищевых добавок.
Авторы руководства не рекомендуют назначать в целях уменьшения риска снижения когнитивных функций и/или развития деменции дополнительный прием витамина Е и витаминов группы B, полиненасыщенных жирных кислот омега-3, а также витаминно-минеральных комплексов, если только у пациента не диагностирован дефицит этих веществ, поскольку имеющиеся данные не позволяют сделать вывод о том, что существует потенциальная польза от их приема и что она не превышает риск непредвиденных нежелательных последствий.
В руководстве объясняется, что определенные диеты — такие как средиземноморская, DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) и MIND (Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay) — связаны с положительными когнитивными результатами.
В ходе крупного исследования с участием более 159 тысяч взрослых, опубликованного в журнале JAMA Neurology, изучалось влияние шести популярных сбалансированных диет и было выяснено, что диета DASH лучше остальных (включая средиземноморскую и MIND) сохраняет когнитивное здоровье.
Лечение сопутствующих заболеваний
Авторы доклада ВОЗ подчеркивают важность лечения сопутствующих заболеваний и состояний, связанных с деменцией и когнитивным спадом.
- Ожирение — для взрослых с избыточным весом или ожирением обязательны меры по ограничению питания;
- диабет — у людей с СД 2-го типа риск развития деменции на 50–100 % выше, чем у тех, кто этим заболеванием не страдает;
- артериальная гипертензия — высокое кровяное давление является давно известным фактором риска развития деменции;
- дислипидемия — применение статинов для снижения уровня холестерина в крови и уменьшения воспаления может защитить от деменции; в отчете также предлагается ограничить/сократить потребление продуктов животного происхождения;
- потеря слуха — примерно каждый пятый взрослый в той или иной степени страдает нарушениями слуха, которые часто остаются недиагностированными и тесно связаны со снижением когнитивных функций и деменцией.
Полное устранение потери слуха могло бы сократить число случаев деменции во всем мире на 7 %.
Данные наблюдательных исследований позволяют предположить, что использование слуховых аппаратов может быть связано со снижением риска развития деменции.
Считается, что деменция может также развиваться после инсульта или на фоне определенных инфекций, например ВИЧ, а также неоднократных черепно-мозговых травм.
Важно отметить, что авторы руководства ВОЗ тщательно исследовали такие факторы, как депрессия, инсульт, черепно-мозговая травма, нарушение зрения, хроническое недосыпание и ВИЧ, и пришли к выводу, что в целом на данный момент доказательства их роли в развитии деменции и когнитивного снижения все же недостаточно убедительны.
Тем не менее в отчете признается, что бессонница, апноэ во сне, низкое качество сна, чрезмерная дневная сонливость, а также как очень короткая, так и очень длинная продолжительность сна связаны с повышенным риском развития деменции.
Критики документа отмечают, что, найдя «доказательства недостаточными» (хотя такой подход только подчеркивает чрезвычайно высокие стандарты доказательности, которые применяет ВОЗ для того, чтобы рекомендовать конкретные меры), эксперты организации упустили из виду важнейший контролируемый фактор здоровья мозга: естественное освещение в нужное время и в нужных количествах.
Факторы окружающей среды
Рекомендация ВОЗ:
«Снижение воздействия загрязненного атмосферного воздуха (особенно PM2.5) и загрязненного воздуха в помещениях может уменьшить риск или частоту развития когнитивного ухудшения и/или деменции».
Рекомендация по сокращению воздействия загрязненного воздуха в связи с риском деменции введена в руководство ВОЗ впервые.
Под PM2.5 понимаются микроскопические капли или частицы диаметром 2,5 микрометра или меньше (в 30 раз меньше ширины человеческого волоса). К числу наиболее значимых источников относятся выхлопные газы, выбросы промышленных объектов, лесные пожары, сжигание древесины в быту. Эти крошечные частицы связывают сегодня с широким спектром заболеваний, включая когнитивный спад и деменцию. Доказано, что частицы могут проникать через гематоэнцефалический барьер, вызывая воспаление, окислительный стресс и, как следствие, нейродегенерацию.
Устранение нескольких предикторов риска
Рекомендация ВОЗ:
«Для снижения риска когнитивного ухудшения и/или деменции следует предлагать индивидуализированные и адаптированные многокомпонентные меры».
Термин «многокомпонентный» означает одновременное воздействие на несколько факторов риска, а «индивидуализированный» в данном контексте подразумевает адаптацию мер вмешательства с учетом конкретных потребностей той или иной группы населения.
Что все это означает на практике?
Основной посыл обновленных рекомендаций ВОЗ: условия современной жизни лишают людей когнитивной устойчивости, поэтому чтобы противостоять этому негативному воздействию, нужно целенаправленно заниматься профилактикой деменции. Образ жизни, поддержание здоровья и здоровое окружение — слагаемые успеха, на которые способен повлиять каждый.
Чтобы снизить риски, предлагается начать с себя. Вести здоровый образ жизни, уделять приоритетное внимание регулярной физической активности, питаться так, чтобы контролировать уровень сахара в крови и снижать воспалительные процессы, уделять первостепенное внимание полноценному сну, поддерживать социальные связи и умственную активность, а также свести к минимуму влияние таких факторов, как курение и употребление алкоголя.
Рекомендация ВОЗ: «Начните с того, чтобы каждый день в течение нескольких минут заниматься чем-то, требующим умственных усилий. Читайте вслух. Решайте на скорость простые арифметические задачи. Учитесь чему-то новому, например, иностранному языку или игре на музыкальном инструменте».
Накануне опубликования нового руководства ВОЗ по деменции в журнале The Lancet Healthy Longevity вышел крупный международный обзор, который показал, что хотя масштабные кампании по повышению осведомленности о здоровье, направленные на профилактику деменции, могут охватывать широкую аудиторию, зачастую они приводят лишь к незначительному пополнению знаний и весьма ограниченным изменениям в поведении.
В ходе исследования были проанализированы кампании и программы в области общественного здравоохранения в 8 странах мира и было установлено, что для оказания реального влияния на поведение и снижение риска деменции необходимы гораздо более вовлекающие, персонализированные и ориентированные на местные сообщества подходы.
Полученные данные свидетельствуют о явном несоответствии между тем, что люди знают, и тем, как они себя ведут. Простого информирования о том, в чем заключаются риски, недостаточно.
Информационно-просветительские кампании, безусловно, важны, но сами по себе они редко приводят к значимым или долгосрочным изменениям в поведении, обращают внимание авторы исследования.
Как это ни прискорбно, многие люди до сих пор не осознают, что риск развития деменции можно снизить. Все еще широко распространено мнение, что деменция — неизбежная часть старения, но это не так. Однако даже когда люди вооружены знанием, на их пути к изменению образа жизни встают такие препятствия, как нехватка времени, материальное положение, отсутствие мотивации и т. д.
Интерактивные подходы гораздо более эффективны в мотивации людей к изменению образа жизни, чем пассивные информационные кампании. Подобные подходы с большей вероятностью вовлекают людей и способствуют устойчивому изменению поведения. Это могут быть просветительские мероприятия, проводимые лидерами мнений, программы, адаптированные к культурным особенностям и реализуемые в привычной обстановке, а также интерактивы, помогающие участникам ставить реалистичные цели (например, онлайн-образовательные программы «Шаг за шагом к здоровью мозга») и показывающие, как их образ жизни влияет на риск развития деменции.
Когда люди осознают свой личный риск и получают четкие практические рекомендации о том, как действовать — особенно от надежных и вызывающих доверие источников, — у них появляется больше шансов реально что-то изменить. Широкую информационную работу важно сочетать с целенаправленной поддержкой, чтобы помочь людям предпринимать конкретные действия.
Будущие стратегии в области общественного здравоохранения должны выходить за рамки простого информирования и сосредоточиться на долго-срочном вовлечении населения.
В тему
В ходе крупного исследования с участием более 159 тысяч взрослых, опубликованного в журнале JAMA Neurology, изучалось влияние шести популярных сбалансированных диет и было выяснено, что диета DASH лучше остальных (включая средиземноморскую и MIND) сохраняет когнитивное здоровье.
У участников, наиболее строго придерживавшихся диеты DASH, риск субъективного когнитивного спада был на 41 % ниже, а ухудшение памяти, скорости мышления и общей функции мозга происходило медленнее. Особенно ярко положительный эффект проявлялся для людей в возрасте 45–54 лет.
Диета DASH делает акцент на фруктах, овощах, цельнозерновых и нежирных молочных продуктах, одновременно ограничивая потребление натрия (поваренной соли), красного мяса и добавленных сахаров. Изначально она была разработана для снижения артериального давления. Строгий подход DASH к факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний дает ей преимущество в плане защиты мозга.
Но почему DASH оказалась эффективнее диеты MIND, разработанной специально для здоровья мозга? Ведь MIND объединяет элементы DASH и средиземноморской диеты и делает акцент на продукты, связанные со здоровьем мозга, такие как ягоды и листовые зеленые овощи. Исследователи считают, что ориентация диеты DASH на укрепление сердечно-сосудистой системы в целом обеспечивает более широкий защитный эффект и может иметь больше значения для долгосрочной когнитивной функции, чем употребление конкретных «продуктов для мозга» (и указывает на здоровье сосудов как на важнейший фактор здоровья мозга).
Может ли изменение рациона в 60–70 лет все же помочь предотвратить когнитивный спад? Здоровая диета в любом возрасте может снизить артериальное давление, уменьшить воспаление и укрепить здоровье сосудов. Такие улучшения помогут защитить функции мозга даже в пожилом возрасте. Главный вывод заключается не в том, что уже слишком поздно, а в том, что раннее начало даст более длительный период защиты.
В тему
Недавнее исследование, опубликованное в Science Advances, показало, что роль курения в процессах нейродегенерации объясняется разрушительным воздействием никотина на связи между легкими и мозгом.
Ключевую роль играет не только повреждение сосудов или / нехватка кислорода, как считалось до сих пор, но и прямая биологическая связь между мозгом и органами дыхания.
Используя конкретный молекулярный путь, никотин запускает цепочку сигналов, нарушающих работу нейронов. При участии никотина легочные нейроэндокринные клетки выделяют экзосомы, которые нарушают баланс железа, необходимого нейронам для синтеза нейромедиаторов и образования миелиновой оболочки нервных волокон, что впоследствии вызывает симптомы, часто встречающиеся у пациентов с деменцией.
Активное курение связано с повышением риска развития болезни Альцгеймера и сосудистой деменции более чем на 100 % уже через несколько десятилетий.
В тему
Инфекционные заболевания, потребовавшие лечения в стационаре, связаны с повышенным риском развития деменции в пожилом возрасте, говорится в исследовании, опубликованном в журнале PLOS Medicine.
Анализ национальных регистров Финляндии (содержат истории болезней минимум за 20 лет), охвативший более 62 тысяч пациентов с деменцией и 312 тысяч здоровых людей, показал, что цистит и бактериальные инфекции неуточненной локализации, перенесенные в тяжелой форме, диагностировались в среднем за 5–6 лет до появления признаков деменции. Риск деменции и при цистите, и при бактериальной инфекции был выше на 19 %. Авторы предполагают, что сильное воспаление при тяжелой инфекции может ускорить уже существующие, но пока скрытые изменения в мозге, приближая начало деменции. Особенно сильной связь оказалась у пациентов с ранним началом заболевания (до 65 лет) — здесь к факторам риска добавились пневмония и кариес. Из 170 проанализированных заболеваний 29 были устойчиво связаны с повышенным риском деменции, из них 27 неинфекционных (включая диабет, инсульт, депрессию) и 2 инфекции. В целом 11–14 % избыточного риска можно объяснить наличием предшествовавших болезней.
В июне в журнале General Psychiatry были опубликованы результаты большого исследования, свидетельствующие о снижении риска развития деменции при достаточном уровне и продолжительности дневного освещения.
Ученые измеряли уровень освещенности в дневное и ночное время для более чем 87,5 тысячи взрослых, которые носили акселерометры на запястьях. За средний период наблюдения, составивший 8,1 года, у 741 участника развилась деменция. Средняя дневная освещенность свыше 1 000 люкс (эквивалентна свету на улице в пасмурный день) была связана со снижением риска деменции на 16 %. Но более длительное пребывание в условиях яркого дневного света (не менее 5 000 люкс) ассоциировано с дальнейшим снижением риска.
Пребывание в условиях яркого дневного освещения менее 0,7 часа в день оказалось более сильным предиктором развития деменции, чем 6 установленных факторов риска этого диагноза. Ночное освещение не показало значимой связи с риском деменции. Исследователи пришли к выводу, что воздействие дневного света может служить новым индикатором риска развития деменции.
В тему
Пример успешного применения многокомпонентного подхода опубликован в журнале The Lancet. В исследовании приняли участие пожилые жители стран Латинской Америки. Было показано, что 2-летняя программа, направленная на разностороннее изменение образа жизни, на 55 % эффективнее улучшает когнитивные функции у пожилых людей.
Население Латинской Америки одно из самых быстрорастущих по численности пожилых людей в мире. В исследовании участвовали 1 065 человек в возрасте от 60 до 77 лет из 11 латиноамериканских стран, что сделало его первым крупномасштабным клиническим исследованием в области здоровья мозга такого рода, разработанным специально для сообществ с учетом различных культур, языков и образа жизни.
Участники, включенные в структурированную программу, в течение 2-х лет следовали интенсивному режиму.
Минимум 4 раза в неделю они занимались физическими упражнениями под наблюдением инструкторов и получали индивидуальные рекомендации по питанию, основанные на диете MIND, благотворно влияющей на здоровье мозга. Физические нагрузки основывались на национальных танцах, таких как сальса и танго.
Рекомендации по питанию строились на доступных и характерных для региона продуктах. Участники также проходили компьютерные сеансы тренировки мозга, регулярно проверяли АД, вес и уровень сахара в крови, а также периодически собирались в небольших группах для поддержания социальных контактов.
Для сравнения: участники группы контроля за 2 года посетили всего 4 одночасовых встречи (одну в первый год и 3 во второй), на которых им давали только общие рекомендации по здоровью.
Самые заметные улучшения были отмечены в области памяти, также наблюдалось повышение способности к планированию и скорости обработки информации. Эти положительные результаты оставались стабильными независимо от возраста, уровня образования и генетического риска развития болезни Альцгеймера.
В тему
Наблюдая более 10 лет почти за 0,5 млн взрослых, авторы исследования, опубликованного в The Lancet Healthy Longevity, показали, что мышечная сила и состав тела играют значительную роль в риске развития деменции.
Было установлено, что у людей, страдающих одновременно низкой мышечной силой и так называемым саркопеническим ожирением, риск развития деменции выше. В то же время само по себе ожирение не было связано с повышенным риском деменции при сохранении мышечной силы, что подчеркивает важность мышц наряду с поддержанием оптимального состава тела для профилактики деменции.