Паспортный возраст и возраст биологический далеко не всегда совпадают — факт общеизвестный. А можно ли модифицировать биологический возраст, улучшив тем самым качество жизни пожилых пациентов? Выступление на данную тему представила на конференции Евразийской ассоциации терапевтов «Терапевтические аспекты кардиологической практики» Яна Орлова, заведующая кафедрой терапии факультета фундаментальной медицины МГУ имени М. В. Ломоносова, заведующая отделом возраст-ассоциированных заболеваний Медицинского научно-образовательного центра МГУ (Россия), доктор мед. наук, профессор.
Возраст-ассоциированные заболевания
В начале 19-го века средняя продолжительность жизни людей в разных странах была одинакова — 25 лет.
Но за прошедшее время все очень сильно изменилось и многие перешагнули рубеж в 70 лет (по данным 2019-го года, в Беларуси средняя продолжительность жизни составила более 74 лет. — Прим. ред.). Есть страны, где средняя продолжительность жизни составляет более 80 лет (например, Япония).
С одной стороны, это прекрасно, но с возрастом увеличивается количество хронических неинфекционных, так называемых возраст-ассоциированных заболеваний. В этом списке артрит, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), рак, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма.
Считается, что в период между 2000 и 2050 годами доля людей старше 60 лет в мире удвоится и достигнет 22 % от численности всего человечества. В мире будет 2 млрд человек этого возраста. Каким будет качество жизни этих людей? Хорошее настроение и хорошее здоровье? Или это будет период инвалидизации, лечения, сниженных функциональных возможностей?
Вопросы сложные, поэтому в настоящее время все приоритеты сводятся не к увеличению продолжительности жизни, а к увеличению продолжительности здоровой жизни, что принципиально важно.
По данным американских исследований, две трети пациентов старше 65 лет в США имеют 2–3 и больше хронических неинфекционных заболеваний. Это ССЗ, онкология, СД 2-го типа, деменция, заболевания опорно-двигательного аппарата. Но несмотря на то, что продолжительность жизни в России, США, Китае различается незначительно, возраст, в котором люди имеют бремя болезней, соответствующих усредненным 65 годам, разное. В Мексике это 70 лет, в США — 68, в Китае — 66, в России — 59. То есть несколько лет дополнительно мы проживаем с инвалидностью, в плохом качестве, в плохом функциональном статусе. Есть ли смысл бороться за продолжительность жизни?
Системные стратегии
В последние годы очень много внимания уделяется системным стратегиям профилактики не только отдельных болезней, но и в целом всех возраст-ассоциированных заболеваний.
Согласно данным исследования Framingham Heart Study, которое перед самым началом пандемии прошло почти незамеченным, но было проведено на большой популяции (12 712 участников, средний возраст — 51 год) и с длительным сроком исследования (15 лет), факторы риска ССЗ (возраст, пол, статус курения) были факторами риска и развития злокачественных новообразований.
С возрастом и курением понятно, но повышенное АД, которое мы привыкли считать проблемой развития ССЗ? Оказалось, что у людей, имеющих высокий риск развития ССЗ, также высок риск развития онкозаболеваний. И у тех, у кого в ходе исследований уже случились сердечно-сосудистые события, риск развития злокачественных опухолей впоследствии был выше в 7 раз. За период наблюдения было выявлено 1 670 случаев рака: 19 % — ЖКТ, 18 % — молочной железы, 16 % — простаты, 11 % — легких.
Мы можем подумать, что у ССЗ и онкозаболеваний есть общая причина — старение, то самое нарастание биологического возраста. Отчасти это действительно так. Но есть другое исследование (2021 года) — А Mеdicare SEER cohort analysis — длительное наблюдение почти 14 тысяч пациентов, где исследовалась связь между антигипертензивной терапией и смертностью пациентов с 1–3-й стадией колоректального рака.
Скорректированная регрессия пропорциональных рисков Кокса показала, что среди этих пациентов терапия антигипертензивными препаратами была связана со снижением смертности не от ССЗ, что было вполне ожидаемо, а от рака на 21 %. Разные препараты давали эффект в разной степени, какие-то чаще использовались, какие-то реже, но тем не менее все достоверно снижали смертность.
СД 2-го типа и риск развития ССЗ
Есть также данные Шведского регистра близнецов, который включает более 41 тысячи пар, троен и т. д. Так вот, если у близнеца в течение жизни развивался СД 2-го типа, то он значимо, почти в 10 раз увеличивал риск ССЗ.
А близнецы — это не просто общая генетика, это одинаковый социальный статус, место проживания, экология, питание, воспитание. Все социально-экономические и демографические факторы совпадают у близнецов как минимум до подросткового возраста.
Рисунок. Датский регистр близнецов.
Очень четко сердечно-сосудистый риск у близнецов зависел от их поведенческих факторов. Хуже всего с этим было, конечно, у людей с избыточным весом и ожирением, низкой физической активностью и всеми компонентами нездорового образа жизни. Они негативно влияли на людей и показывали, что дело не только в генетике. Здоровый образ жизни позволял близнецам с СД 2-го типа снизить риск ССЗ в 2 раза.
Как определить биологический возраст?
У всех этих близнецов паспортный возраст был одинаковый, но биологический — разный. Биологический возраст — это фундаментальная характеристика темпов развития человека, его морфологических структур и связанных с ними функций, соответствующих среднему для популяции уровню, характерному для данного хронологического возраста. По этому критерию индивид может соответствовать популяционной норме, в той или иной степени опережать или отставать от нее.
Мы уже говорили, что с возрастом увеличивается вероятность наличия 2–3 и более хронических неинфекционных заболеваний, но все-таки у какого-то процента людей и в 60 лет есть 3–4 или даже 8 заболеваний, а есть и 80-летние пациенты, у которых 1–2 или ни одного подобного заболевания. То есть на биологический возраст мы можем влиять.
Самая большая задача в реальной жизни и клинической практике — оценить этот биологический возраст. Есть огромные панели параметров, которые позволяют очень сложными и дорогими методами определять биологический возраст человека. Подозреваю, что ничего из этого в ближайшие десятилетия не войдет в клиническую практику, но нам помогают некоторые совсем простые вещи.
Вот, например, фото из Датского регистра близнецов (см. рисунок), им по 72 года. Видно, что женщина справа выглядит существенно старше, чем ее сестра. У первой было больше факторов риска, и продолжительность ее жизни была меньше. В настоящее время есть данные о том, что люди, похожие внешне, и генетически имеют сходство. Развитие искусственного интеллекта, сбор и анализ больших объемов данных позволяют определять биологический возраст человека в значительной степени по внешности.
И каждый из нас часто говорит себе: «Он выглядит старше своих лет» или «Он выглядит моложе своих лет». Это не самый безнадежный способ определения биологического возраста. Конечно, хотелось бы его структурировать и объективизировать, но тем не менее те ощущения, которые у нас возникают, то, как мы оцениваем возраст пациентов, когда их видим, нередко или очень часто совпадает с реальностью.
Снижение жесткости сосудистой стенки
Еще один способ оценки биологического возраста, применимый в нашей жизни, связан с целым рядом факторов риска, которые свое негативное влияние реализуют через сосудистые стенки. Жесткость магистральных сосудов вошла в число факторов, повышающих сердечно-сосудистый риск при артериальной гипертензии.
Очень интересное исследование SPRINT показало, что те пациенты, у которых скорость пульсовой волны (СПВ) высокая, имеют худший прогноз, а те, у кого более низкая, — лучший. Это мы знали и раньше, но у тех, у кого в процессе лечения СПВ снизилась, имели достоверно лучший прогноз вне зависимости от уровня АД, чем те пациенты, у которых СПВ не менялась. То есть изменения сосудистой стенки были уже столь значительны, что никакое антигипертензивное, даже длительное лечение не привело к уменьшению жесткости.
Чего мы ждем от повышенной жесткости стенок сосудов? Более высокого риска инфарктов, инсультов, развития сердечной недостаточности. Но смертность от ССЗ у тех пациентов, у которых жесткость не снизилась, увеличилась на 39 %, не сердечно-сосудистая смертность — на 76 %. Общая смертность — на 65 %. И это означает, что СПВ мы можем рассматривать не только как маркер сосудистого возраста, но и как вполне надежный и доступный в клинической практике маркер биологического возраста (см. таблицу).
Таблица. Зависимость между расчетной СПВ и ожидаемым результатом у пациентов с повышенным АД в исследовании SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial).
From: Association of Estimated Pulse Wave Velocity With Survival: A Secondary Analysis of SPRINT (JAMA Network Open, oct., 2019).
Перспективы
Много известно о системных процессах старения, наверное, самым изученным является хроническое воспаление. Но до последнего времени у нас не было достаточных оснований говорить о том, что уровень хронического воспаления может стать целью лечения.
В исследовании САNTOS использовалось очень дорогое моноклональное антитело канакинумаб, достоверно снизившее риск сердечно-сосудистых событий, хотя не было зарегистрировано как препарат для лечения ССЗ. Впрочем, научную ценность этого исследования трудно переоценить: достоверное снижение смертности, особенно у тех пациентов, у которых исходно был повышен уровень системного воспаления — более высокие значения интерлейкина-6 и С-реактивного белка, — достигало 36 %. Помимо снижения сердечно-сосудистого риска у этих пациентов снизилась смертность от онкологии — от рака легких в 2 раза, проводится тестирование по лечению этого рака. Снизилась и вероятность артритов, артрозов и подагры.
Сахарный диабет — тоже одно из возраст-ассоциированных заболеваний, которое развивалось достоверно реже при применении канакинумаба, чем у пациентов на плацебо.
Значит воздействие на уровень хронического воспаления дает нам большие перспективы именно в контексте модификации биологического возраста, профилактике не одной какой-то болезни, а всего комплекса заболеваний, ассоциированных с возрастом.
Рекомендации
Нобелевский лауреат, немецкий врач, бактериолог и биохимик Пауль Эрлих мечтал о создании лекарства, которое бы одно, подобно «волшебной пуле», убивало бы все болезни в организме, не причиняя ему ни малейшего вреда. Но Нобелевскую премию он получил вместе с Ильей Мечниковым в области иммунологии, что сейчас очень актуально, в том числе и в контексте перспектив модификации биологического возраста. Конечно, такой «волшебной пули», вероятнее всего, в ближайшее время мы не получим. Но вот физическая активность, ограничение калорийности пищи и снижение веса, уменьшение потребления соли, употребление в пищу флавоноидов и средиземноморская диета в значительной степени влияют на замедление старения.
Привычку к низкой физической активности в себе победить особенно трудно. Мы привыкли, что физическая активность ассоциируется с меньшим риском диабета, ССЗ, но если человек физически активен, существенно уменьшается и риск развития рака молочной железы, рака кишечника. Сон (не меньше и не больше 7 часов), правильное питание тоже важны.
Хотелось бы сказать и про ограничение калорийности пищи. С 1935 года велись научные исследования, показывающие, как это полезно, но реально ограничить людей в калориях очень сложно.
Кому-то это все же удалось — исследование DiRECT, опубликованное в The Lancet, несмотря на то, что в него вошли всего 298 человек, рандомизированных на группы (это пациенты с тяжелым СД) показало интересные результаты.
Одних пациентов лечили как обычно, а вторым ограничили рацион 800 калориями. Из них почти 40 % похудели на 15 кг, на 10 кг — больше половины. У 48 % этих пациентов наступила ремиссия диабета. 78 % пациентов на ограниченном по калорийности питании удалось полностью отменить всю сахароснижающую терапию.
Первыми забили в набат экономисты, работающие в системе здравоохранения. И понятно, по каким причинам: выдержит ли система такое количество пожилых инвалидизированных людей? Исследователи (США) доказали, что польза от борьбы с ССЗ и раком уменьшается и не даст существенного улучшения здоровья и долголетия из-за конкурирующих рисков.
Яна Орлова:
Снижение вероятности развития возраст-ассоциированных заболеваний всего на 1,25 % с 2030 по 2060 год ежегодно увеличит количество здоровых людей в возрасте старше 65 лет на 5 %. И это ситуация, в которой интересы и общества в целом, и системы здравоохранения, и каждого конкретного человека в полной мере совпадают.
Поэтому биологический возраст ассоциирован с коморбидностью, но это фактор, который, как мы теперь предполагаем, модифицируемый. У нас уже есть инструменты по модификации благодаря изменению образа жизни. Я полагаю, что в ближайшие десятилетия в нашем арсенале появятся и лекарственные препараты, которые смогут в этом помочь.