Ожирение и метаболические нарушения тесно связаны между собой и часто выступают частями единого патологического процесса. Они могут привести к развитию тяжелых хронических заболеваний, таких как сахарный диабет 2-го типа и сердечно-сосудистые патологии. Именно поэтому сегодня препаратами выбора в терапии ожирения и метаболических нарушений становятся инкретиномиметики (агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1) — современные лекарственные средства с доказанным эффектом не только по снижению массы тела, но и кардиоваскулярного риска. Свою точку зрения на проблему высказали профессор кафедры эндокринологии БГМУ, доктор мед. наук, председатель БОМО «Эндокринология и метаболизм» Алла Шепелькевич и доцент кафедры кардиологии и внутренних болезней БГМУ, кандидат мед. наук Татьяна Статкевич.
Мнение эндокринолога
Алла ШепелькевичАлла Шепелькевич отметила, что в обновленном совместном консенсусном отчете Американской диабетологической ассоциации (ADA) и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD) сохраняется и усиливается парадигма, согласно которой выбор гипогликемической терапии у пациентов с СД 2-го типа определяется не только уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c), но и наличием сопутствующих кардиоренальных и метаболических факторов.
— Улучшение гликемического контроля у пациентов с СД 2-го типа само по себе не устраняет избыточный кардиоваскулярный риск, что обусловило смещение терапевтической парадигмы в сторону препаратов с доказанным влиянием на сердечно-сосудистые исходы. И агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 заняли в этой парадигме одно из центральных мест, а семаглутид стал наиболее изученным представителем класса, — сообщила Алла Шепелькевич.
При этом у пациентов с СД 2-го типа и установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием или высоким 10-летним кардиоваскулярным риском семаглутид рекомендуется как препарат первой линии наряду с ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера (иНГКТ) 2-го типа независимо от исходного HbA1c и от того, достигнут ли целевой гликемический контроль, а снижение массы тела рассматривается как самостоятельная терапевтическая цель.
В клинической практике при назначении семаглутида рекомендуется оценка функции почек, липидного профиля, артериального давления и массы тела каждые 3–6 месяцев, при быстром снижении HbA1c у пациентов с диабетической ретинопатией — офтальмологический контроль. Кроме того, необходимо информировать пациентов о правилах титрации дозы и желудочно-кишечных нежелательных явлениях (тошнота, диарея, рвота).
— Также следует учитывать, что риск гипогликемии низок при монотерапии, но возрастает в комбинации с сульфонилмочевиной или инсулином. Данные по ретинопатии требуют настороженности при быстром улучшении гликемии у пациентов с исходной ретинопатией. Редкие случаи панкреатита и медуллярного рака щитовидной железы (у грызунов) остаются предметом фармаконадзора, но в клинических исследованиях причинно-следственная связь не подтверждена, — подчеркнула специалист.
Таким образом, современная стратегия предполагает раннее назначение семаглутида у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском, в том числе в комбинации с иНГКТ 2-го типа.
Это отражает переход от глюкоцентрической к кардиоренометаболической модели ведения пациентов с СД 2-го типа, подытожила эксперт.
Мнение кардиолога
Татьяна СтаткевичВ настоящее время в кардиологии ожирение больше не рассматривается как изолированная метаболическая проблема, которой должны заниматься исключительно врачи-эндокринологи. Оно переместилось из категории «фактор риска» в категорию первопричины и прямой мишени для кардиологического лечения, рассказала Татьяна Статкевич.
Появление и широкое распространение агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) в медикаментозной терапии ожирения, результаты исследований по прогностическому влиянию на сердечно-сосудистые исходы заставило обратить внимание на кардиопротективные эффекты данного класса препаратов.
— Снижение выработки провоспалительных цитокинов, стабилизация атеросклеротических бляшек, улучшение функции эндотелия и вазодилатация, метаболические эффекты на уровне кардиомиоцита, а также благоприятное влияние на показатели липидограммы и антигипертензивный эффект в совокупности позволили аГПП-1 продемонстрировать то, что ранее не удавалось ни одному классу препаратов для снижения веса — стабильное снижение риска серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, — обратила внимание Татьяна Статкевич.
В современных руководствах и рекомендациях, чему во многом способствовало исследование SELECT, назначение аГПП-1 позиционируется как полноценная патогенетическая терапия атеросклероза, ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности. При участии 17 604 пациентов из 41 страны мира с ИМТ ≥27 кг/м2 и уже установленным сердечно-сосудистым заболеванием (ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, инсульт или заболевания периферических артерий) и при отсутствии диагноза сахарного диабета было продемонстрировано, что семаглутид в дозе 2,4 мг (подкожно, 1 раз в неделю) способствует снижению риска развития серьезных сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистой смерти, нефатального инфаркта миокарда и нефатального инсульта) на 20 %.
Характерной чертой всех клинических руководств Европейского общества кардиологов (ESC), выпущенных в текущем году, стало обязательное включение разделов, посвященных контролю массы тела и современной фармакотерапии ожирения. Так согласно рекомендациям по ведению пациентов с хронической сердечной недостаточностью 2026 года, семаглутид следует рассматривать для пациентов с симптоматической ХСН с фракцией выброса левого желудочка ≥45 % и ИМТ ≥30 кг/м2, независимо от статуса диабета, для снижения массы тела, уменьшения симптомов (одышки, отеков), снижения частоты госпитализаций и улучшения переносимости физических нагрузок.
— Первые в истории совместные рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейской почечной ассоциации по ведению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и хронической болезнью почек акцентируют внимание на сохранении преимущества такого назначения вплоть до СКФ ≥15 мл/мин/1,73 м2. А рекомендации по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий с 2024 года присвоили рекомендации по снижению веса у пациентов с избытком массы тела на 10 % и более наивысший класс доказательств (I) c целью уменьшения частоты и тяжести приступов аритмии, а также повышения эффективности медикаментозной и интервенционной терапии, — подчеркнула эксперт.
Таким образом, фармакотерапия ожирения сегодня официально интегрирована в структуру кардиологической помощи, поскольку снижение массы тела признано важной составляющей снижения сердечно-сосудистого риска, улучшения выживаемости, профилактики кардиоренальных осложнений и повышения эффективности применяемых подходов к лечению кардиоваскулярных заболеваний, резюмировала Татьяна Статкевич.