Хронический стресс, тревога и депрессия уже давно признаны факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе артериальной гипертензии. Более того, они не только являются триггерами развития патологий, но и ухудшают их течение и исход, повышают риск кардиоваскулярных осложнений, снижают приверженность пациентов к терапии. Специалисты обсудили проблему за круглым столом в редакции «Медвестника».
Пусковой механизм развития АГ
Ирина ПатеюкИ. П.: Стресс считается фактором, способствующим развитию и прогрессированию целого ряда сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), среди которых наиболее распространенной является артериальная гипертензия (АГ).
Стресс запускает механизм «бей или беги», который при частой активации буквально изнашивает сосуды. При остром стрессе кортизол, адреналин и другие гормоны приводят к резкому повышению артериального давления (АД), тахикардии, аритмии, ишемии миокарда. Существует даже термин «синдром разбитого сердца» (кардиомиопатия такоцубо) — когда гиперреакция на стресс проявляется дисфункцией левого желудочка и сопровождается симптомами как при инфаркте: острая боль за грудиной, одышка, потливость, потеря сознания.
Татьяна СтаткевичТ. С.: Действительно, проблемой стресс становится тогда, когда его «много», «долго» и «сильно» как с точки зрения риска возникновения расстройств психоэмоциональной сферы, так и широкого перечня заболеваний сердечно-сосудистой системы. Причины кроются в тесном взаимодействии и патогенетических связях между системами и нейроэндокринными регуляторами, контролирующими и определяющими работу нервной и сердечно-сосудистой систем.
А. К.: Артериальная гипертензия официально входит в «золотую семерку» классических психосоматических заболеваний. В медицине такое состояние часто называют психогенной гипертонией. АГ — это связь повышенного давления с хроническим стрессом, подавленными эмоциями (гнев, тревога, чувство вины, частые страхи, раздражительность и т. д.) и особенностями личности (перфекционизм, склонность к анализу, неспособность адаптироваться под изменяющиеся обстоятельства и т. д.). Не следует забывать о наследственности, которая является основной базой для личностных паттернов и типа реагирования на стресс.
Например, частые страхи, тревога и склонность к истерикам повышают риск АГ на 50 %, депрессия — на 40 % (до 80 % с возрастом), а коморбидность тревоги и депрессии (у 41–66 % пациентов с АГ) усиливает помимо всего прочего прогрессирование гипертензии.
Андрей КопытовИ. П.: Добавлю, когда человек живет в состоянии постоянной тревоги месяцами, происходит ремоделирование сосудов, и артериальная гипертензия приобретает характер резистентной, повышается вариабельность АД, что ухудшает прогноз заболевания: риск развития сердечно-сосудистых осложнений повышается в 2 раза, риск развития атеросклероза — в 4 раза.
Факторы риска прогрессирования
И. П.: В настоящее время во всем мире отмечается увеличение распространенности расстройств психического здоровья среди населения. Согласно результатам крупного метаанализа, депрессия встречается у 31,3 %, тревога — у 32,9 %, стресс — у 57,5 % пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом лица, страдающие различными расстройствами в психоэмоциональной сфере, умирают в среднем на 20 лет раньше, чем население в целом, и в подавляющем большинстве случаев причиной смерти становятся ССЗ.
Клиническая депрессия увеличивает риск комбинированных смертельных и несмертельных исходов у пациентов с АГ в 1,6 раза, риск смерти от всех причин — в 1,8 раза.
Т. С.: Психические расстройства у людей с ССЗ, такие как депрессия, которая является частым исходом хронического стресса, могут негативно влиять на самоконтроль, включая соблюдение режима приема лекарств и изменение образа жизни, связаны с худшими исходами. Это лишний раз подчеркивает, что подходы к ведению таких пациентов должны быть комплексными, включающими терапию, направленную на нормализацию психоэмоционального статуса (антидепрессанты) и лечение кардиоваскулярной патологии.
Оценка психоэмоционального статуса пациентов
И. П.: В утвержденном постановлением Минздрава от 02.03.2020 № 13 клиническом протоколе «Диагностика и лечение пациентов с психическими и поведенческими расстройствами врачами общей практики» отдельные главы посвящены вопросам диагностики аффективных расстройств (расстройств настроения) — депрессии, а также медицинской помощи пациентам с адаптационными, тревожными, соматоформными расстройствами.
В качестве метода экспресс-диагностики уровня стресса (ПЭМ-напряжения) можно использовать тест Ридера в адаптации О. С. Копиной.
Для проведения скрининга тревоги и депрессии рекомендуется применять шкалу HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). Принимая во внимание тесную связь психоэмоциональных факторов как с высоким риском развития ССЗ, так и с ухудшением прогноза у лиц с данными заболеваниями (актуально для пациентов с АГ), рекомендуется проводить скрининг с частотой 2–4 раза в год.
А. К.: Безусловно, диагностика тревоги при ССЗ требует комплексного подхода, сочетающего клиническую оценку и стандартизированные инструменты, чтобы отличить психогенные симптомы от органической патологии. Часто пациент жалуется на головокружение, головную боль, тошноту, учащенное сердцебиение, слабость, боли в груди (давящие, стенокардические ощущения за грудиной, нередко без органической патологии), на одышку и ощущение нехватки воздуха при нормальной физической нагрузке.
Основу клинической оценки составляет структурированное интервью: сбор анамнеза о длительности симптомов, триггерах. Оцениваются мимика, речь, двигательное беспокойство и суицидальный риск.
Простой способ диагностировать наличие тревоги или депрессии — вопрос о качестве сна. Иногда расстройство сна может являться одним из немногих или единственным симптомом тревоги или депрессии. Трудности засыпания с наличием многочисленных мыслей о насущных проблемах перед сном, мешающих уснуть, могут являться признаком скрытой тревоги, хотя в дневное время человек субъективно тревожность может не ощущать, а предъявлять жалобы лишь на повышенное АД. Это же можно сказать и о депрессии, но для нее свойственны ранние пробуждения с трудностями уснуть после пробуждения.
Абсолютными показаниями для направления к психотерапевту (или психиатру) после скрининга тревоги/депрессии у пациентов с АГ являются:
- суицидальные мысли, намерения или попытки;
- бред, галлюцинации или психозы;
- в анамнезе — психические заболевания;
- отсутствие ответа на терапию АГ, низкая приверженность;
- соматические жалобы (боль в груди, одышка).
Сочетание антигипертензивной терапии и антидепрессантов
И. П.: Согласно многочисленным международным клиническим рекомендациям, обязательно следует учитывать тревожные и депрессивные симптомы при комплексной оценке индивидуального сердечно-сосудистого риска, а также проводить их коррекцию немедикаментозными и медикаментозными методами — базовая психосоматическая помощь (обучение приемам релаксации и снятия стресса), психотерапия и фармакотерапия с применением антидепрессантов.
Пациентам с ССЗ и депрессией рекомендовано использовать антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), так как ниже вероятность нежелательных взаимодействий.
Антидепрессанты последних поколений являются более безопасными, возможно их назначение в фиксированной дозе (или потребность в ее титрации минимальна). В частности, сертралин и эсциталопрам продемонстрировали безопасность у пациентов с ХСН и могут быть рекомендованы для лечения депрессивных эпизодов.
Т. С.: Примечательным с точки зрения нормативно-правовой базы и обсуждаемой сегодня темы является то, что буквально полгода назад, в августе 2025 года, рабочая группа по психическому здоровью и сердечно-сосудистым заболеваниям Европейского общества кардиологов (ESC) одобрила клинический консенсус, посвященный связи ментального здоровья и сердечно-сосудистых заболеваний.
Экспертами рекомендовано внедрение комплексного психокардиологического командного подхода и личностно-ориентированной медицинской помощи пациентам с возможностью оценки состояния психического здоровья во время визита к врачу, проведения скрининга на депрессию, тревожность и посттравматическое стрессовое расстройство в рамках стратификации риска ССЗ.
Это важно делать еще и потому, что в случае выявления расстройств тревожно-депрессивного спектра у пациента, казалось бы, с неконтролируемой гипертензией назначение антидепрессантов, например эсциталопрама, может обладать «волшебным» действием, которое не только нормализует психоэмоциональный статус пациента и, соответственно, значительно повысит качество жизни, но и позволит вывести на новый уровень эффективность терапии АГ, способствуя тому самому достижению целевых цифр АД, к которому мы стремимся, так как только в этом диапазоне наш пациент максимально защищен от развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений.
А. К.: Эсциталопрам (10–20 мг/сут) уменьшает тревогу и за счет этого опосредованно снижает АД, если гипертензия ассоциирована с тревогой или депрессией. Вместе с тем следует обращать внимание на индивидуальную переносимость лекарственных средств (ЛС) из группы СИОЗС. Часто в начале приема могут наблюдаться явления серотонинового синдрома (в структуре которого, как один из симптомов, повышение АД). Любой препарат назначается в стартовой дозе, которая определяется производителем в виде одной таблетки. Снижение начальной дозы до половины или четверти таблетки может приводить к незапланированным эффектам.
Более того, если при назначении одной таблетки имеет место индивидуальная непереносимость в виде серотонинового синдрома, следует подумать о смене препарата. В этих случаях можно перейти на ЛС из группы антидепрессантов с иными механизмами действия. Например, хорошим вегетостабилизирующим (снижение АД, тахикардии) действием обладают лекарственные средства из группы четырехциклических антидепрессантов. При их приеме сохраняются антидепрессивный, противотревожный, вегетостабилизирующий эффекты без риска возникновения серотонинового синдрома. Из ЛС этой группы в республике имеется препарат миртазапин, который применяется в том числе для лечения бессонницы.
Комбинация психотерапии и фармакотерапии рекомендуется в клинических рекомендациях как ключ к стойкому эффекту и протективному действию на ССЗ. Раннее вмешательство интегрируется в кардиологическую практику для оптимизации прогноза. Помимо фармакотерапии эффективны и немедикаментозные методы, которые включают физическую активность (аэробные нагрузки), нормализацию сна и питания, психотерапию, направленную на снижение чувствительности к триггерам стресса, коррекцию иррациональных суждений, использование гипнотических техник и т. д.
Достижение целевых уровней АД
И. П.: Основной целью лечения пациентов с АГ является снижение смертности и общего риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Для достижения этой цели всем пациентам с гипертензией, получающим лечение, независимо от возраста и степени риска рекомендуется в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений <140/90 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости <130/80 мм рт. ст., но не ниже 120/70 мм рт. ст.
Контроль АД у пациентов в Беларуси составляет только порядка 16 %. Причины этого — низкая приверженность к лечению, нарушение режима и неоптимальная медикаментозная терапия, а также влияние таких факторов, как чрезмерное употребление соли, алкоголя (особенно в больших дозах), курение, стресс.
Т. С.: Что касается достижения целевых уровней АД, добавлю, что допускается превышение указанных значений у некоторых категорий пациентов, например пожилых, страдающих старческой астенией, ортостатической гипотензией или выраженным атеросклерозом экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий.
Недостижение целевых уровней артериального давления — это больной вопрос всей кардиологической службы. Ситуация парадоксальная. Мы много знаем про заболевание, знаем, как его лечить, определены группы основных антигипертензивных лекарственных средств и их комбинации. И все равно имеем весьма неубедительный процент пациентов, достигающих целевых уровней АД. Причина этого явления комплексная и включает в себя различные факторы, в том числе приверженность к терапии самих пациентов.
Чаще всего это пациенты:
- более молодого возраста;
- имеющие выраженную коморбидность;
- мужского пола;
- более низкого социально-экономического статуса;
- с анамнезом расстройств психоэмоциональной сферы и склонностью к социальной изоляции.
Сегодня в мире и в нашей стране этому вопросу уделяется значимое внимание. Разрабатывается и внедряется широкий спектр методик повышения приверженности, включающих информирование и обучение пациентов, мотивацию к регулярному контролю уровня АД и, конечно, оптимизацию терапии (фиксированные комбинации).
Вариабельность АД: норма или патология?
И. П.: АД — естественно изменяющийся показатель, и его вариабельность зависит от различных факторов (внешней среды, физических и психоэмоциональных факторов, поведенческих детерминант). Различают несколько видов вариабельности АД:
- колебания в рамках визита;
- суточная вариабельность (в течение суток (в периоды сна и бодрствования) по данным суточного мониторирования);
- вариабельность «от визита к визиту» или между ними;
- колебания в разные дни (обычно 7 последовательных дней), разные недели и сезоны.
Высокую вариабельность я бы сравнила со сгибанием проволоки. Представьте, что после медленного сгибания вы просто оставите ее в таком состоянии. Но если быстро сгибать и разгибать проволоку, она сломается. То же самое с сосудами: происходит повреждение эндотелия и поражение органов-мишеней, возможно развитие атеротромботических осложнений — инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения.
В основе развития повышенной вариабельности АД — нарушение функционирования барорефлекторного аппарата магистральных артерий, опосредованное повышением жесткости сосудистой стенки, действием ангиотензина II, активностью симпатической нервной системы, эндотелиальной дисфункцией и старением.
Вариабельность АД (любой из ее видов) определяется как cтандартное отклонение (SD) нескольких измерений или как коэффициент вариации (CV), равный результату деления стандартного отклонения на среднее значение артериального давления. Для систолического АД значение SD не должно превышать 15 мм рт. ст. в дневные и в ночные часы. Для диастолического АД — 14 мм рт. ст. днем и 12 мм рт. ст. ночью. Вариабельность давления считается повышенной, если хотя бы один из перечисленных параметров превышает норму.
Т. С.: Дополню, что вариабельность АД — это один из показателей, влияющих на прогноз АГ и позволяющий определить эффективность проводимой антигипертензивной терапии. Колебания давления в рамках интерпретации результатов суточного мониторирования артериального давления представляют собой отклонение АД от кривой суточного ритма, которое является гемодинамическим ответом на физические и эмоциональные нагрузки. С одной стороны, прогностически высокая вариабельность коррелирует с индексом массы миокарда левого желудочка, поражением почек и сосудов, с другой стороны, ее высокие значения на фоне проводимой терапии — показатель нестабильного антигипертензивного эффекта.
Выбор терапии при колебаниях АД
И. П.: Контроль вариабельности АД уменьшает повреждение органов-мишеней и снижает риск сердечно-сосудистых осложнений. Оценить, насколько хорошо лекарственное средство контролирует вариабельность АД, можно и математически — с помощью индекса сглаживания (ИС). Именно этот показатель характеризует, насколько равномерно и продолжительно действует в течение суток антигипертензивный препарат. Значение ИС более 1 свидетельствует об эффективном контроле вариабельности АД, что определяет протективные свойства в отношении органов-мишеней, гарантирует защиту в наиболее уязвимый период — ранние утренние часы, а также качество жизни (нет слабости, головокружения из-за резких колебаний и снижения АД после приема таблетки).
Высокий индекс сглаживания у препаратов с длительным (пролонгированным) действием. Так, у телмисартана период полувыведения составляет 24 часа (для сравнения: у лозартана — 2 часа, у кандесартана — 9 часов).
О длительности действия антигипертензивного препарата судят по отношению остаточной (через 24 часа после приема последней дозы) к пиковой активности (максимальное действие в момент наивысшей концентрации препарата в крови). При приеме 1 раз/сутки телмисартан обеспечивает клинически значимое снижение остаточного систолического и диастолического артериального давления, сравнимое со снижением давления на пике действия.
Так, для дозы 40 мг отношение остаточного к пиковому снижения АД составляет 66 % и 100 %, а для дозы 80 мг — 92 % и 100 %. Для эффективного действия в течение 24 ч необходимо, чтобы к концу этого периода сохранялось не менее 50 % пиковой активности. Еще один классический пример препарата с очень высоким ИС — амлодипин.
Таким образом, ИС — это показатель качества лечения АГ. Когда он высокий, это значит, что препарат не просто снижает АД, а эффективно и безопасно защищает пациента в течение суток.
Т. С.: Мы уже обсуждали, что основа современного лечения артериальной гипертензии — это использование комбинированной терапии. Обязательным и неотъемлемым компонентом, вне зависимости от того, неосложненная ли это АГ, артериальная гипертензия у пациента с ИБС, ХПН или фибрилляцией предсердий, является блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая ответственна за возникновение и прогрессирование большинства сердечно-сосудистых заболеваний и блокада активности которой является краеугольным камнем терапии.
Ингибиторы АПФ и сартаны — те самые группы лекарственных препаратов, которые это делают немного по-разному, на разных уровнях и с разной силой воздействия. Сартаны — относительно новый класс лекарственных препаратов, который препятствует связыванию ангиотензина II с рецепторами 1-го типа в тканях, включая сосуды, сердце и почки, устраняя неблагоприятные эффекты ангиотензина II: задержку натрия и воды, гипертрофию миокарда.
В этом отношении выгодно выделяется молекула телмисартана, которая благодаря образованию сильной, устойчивой и продолжительной связи с рецептором к ангиотензину II обеспечивает стабильный антигипертензивный эффект. Сила и продолжительность связи делает его препаратом выбора при наличии у пациента повышенной вариабельности артериального давления.
Дополнительные преимущества связаны со способностью, максимально выраженной среди всех представителей группы сартанов, стимулировать рецепторы, активирующие пролиферацию пероксисом γ (PPARγ), которые являются частью системы ядерных рецепторов, участвующих в регуляции метаболизма, иммунного воспаления, дифференцировки клеток, функции эндотелия, ангиогенеза и ремоделирования сердца и сосудов. Стимуляция PPARγ при использовании телмисартана в лечении артериальной гипертензии обеспечивает важные метаболические эффекты, связанные с уменьшением инсулинорезистентности, воспаления, нормализацией липидного состава, что дополнительно уменьшает скорость прогрессирования атеросклероза.
«Новые молекулы» или лучше «не трогать то, что работает»?
И. П.: К сожалению, это специфическая проблема лечения АГ. Явление встречается довольно часто и его можно определить как врачебную инертность. Современные клинические рекомендации однозначны: для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется, чтобы у большинства взрослых пациентов целевые показатели систолического АД составляли 120–129 мм рт. ст. при условии хорошей переносимости лечения.
Для лечения пациентов с АГ рекомендованы 5 основных классов препаратов с доказанной эффективностью: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), блокаторы кальциевых каналов (БКК), диуретики, бета-адреноблокаторы (БАБ).
Всем пациентам с АГ рекомендована комбинированная терапия основными классами АГП с преимущественным назначением в фиксированных дозах. Предпочтительные комбинации должны включать блокатор РААС (иАПФ или БРА) и БКК или диуретик. Как мы отмечали, телмисартан обладает уникальными фармакокинетическими характеристиками, которые определяют его антигипертензивную эффективность, позволяют контролировать АД стабильно в течение суток, в том числе в опасные утренние часы.
Телмисартан может успешно использоваться для достижения основной цели лечения — максимального снижения смертности и общего риска развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений у пациентов с АГ, в том числе высокого и очень высокого риска.
Этот препарат, обладая благоприятным профилем безопасности и переносимости и наиболее низкой частотой случаев отмены терапии в связи c малым количеством побочных эффектов, сопоставимых с плацебо, способствует повышению приверженности к лечению, что особенно актуально у более молодых пациентов (их приверженность ниже, чем у пациентов старших возрастных групп).
При этом фармакокинетика телмисартана у лиц старше 65 лет не отличается от таковой у более молодых, поэтому коррекции дозы у пациентов пожилого возраста не требуется, препарат не кумулируетcя.