В Беларуси впервые в детской онкологии применили интраоперационную флуоресцентную навигацию с использованием индоцианина зеленого (ICG/NIR). Специалисты РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии выполнили три миниинвазивных вмешательства в различных клинических случаях. Технология позволяет с высокой точностью визуализировать лимфатические узлы, кровеносные сосуды и другие структуры в инфракрасном диапазоне, что повышает эффективность оперативных вмешательств.
О новых возможностях в детской онкохирургии «Медвестнику» рассказал врач — детский хирург операционного блока РНПЦ ДОГИ Сергей Назарук.
Пациент с остеосаркомой и подозрением на поражение лимфоузлов
Первым пациентом, которому в нашей стране выполнено вмешательство с применением ICG/NIR-навигации, стал ребенок с агрессивной злокачественной опухолью — остеосаркомой дистального отдела правой бедренной кости. После курса химиотерапии была проведена радикальная операция: сегментарная резекция дистального отдела бедренной кости с одновременной заменой пораженного тазобедренного сустава современным эндопротезом. Такая тактика позволила сохранить ребенку возможность ходить и жить обычной жизнью. Послеоперационный период прошел хорошо, без осложнений.
— Один из ключевых аспектов при такой опухоли — состояние регионарных лимфатических узлов, — отмечает Сергей Назарук. — Наличие даже одного пораженного лимфоузла кардинально меняет исход лечения и прогноз. Поэтому точность диагностики очень важна. С этой целью ребенку выполнили ПЭТ-томографию, которая показала накопление радиофармпрепарата в подвздошных лимфоузлах, куда движется лимфа из зоны, пораженной опухолью. Согласно клиническому протоколу лечения остеосаркомы, любое подозрение на поражение лимфоузлов является прямым показанием к выполнению биопсии.
Основная сложность — обнаружить во время оперативного вмешательства именно подозрительные лимфоузлы, а их в подвздошной области целый «пакет», внешне они могут не отличаться от нормальных. Традиционно хирургу приходится полагаться на данные предоперационной КТ, визуальную оценку тканей, удалять лимфоузлы «с запасом», чтобы не пропустить пораженные.
Интраоперационная флуоресцентная навигация стала одним из прорывов современной хирургии, однако применяемые методики описаны в основном для взрослых пациентов. В Беларуси эта технология внедрена в МНПЦ ХТиГ, где используется в том числе для контрастирования лимфатической системы.
Контрастная картина на мониторе
— Пациенту внутривенно или интерстициально (локально в ткани) вводится контрастное вещество — водорастворимый краситель индоцианин зеленый (ICG), — поясняет суть технологии Сергей Назарук. — При освещении инфракрасным светом (NIR) с длиной волны около 820 нм краситель флуоресцирует, обеспечивая четкую визуализацию необходимых структур (в зависимости от применяемой методики) — кровеносных и лимфатических сосудов, желчевыводящих путей, тканей при патологическом накоплении красителя (например, при ишемии или, наоборот, при повышенном кровоснабжении). В реальном времени во время операции мы получаем объективную и контрастную картину на мониторе, нужные нам структуры светятся ярким зеленым цветом. Причем режим навигации можно включать или выключать, когда нам это нужно.
Сергей Назарук подчеркивает, что для применения ICG/NIR-навигации необходимо специальное оборудование:
— В лапароскопическом оборудовании, которое сейчас находится на апробации в нашем центре, имеется опция NIR-навигации. Кроме того, там большой монитор с четырехкратным увеличением, видеосистема с возможностью масштабирования изображения, что очень важно в детской практике, когда анатомические структуры зачастую очень маленькие. По сути, хирургические манипуляции можно выполнять как под микроскопом. К слову, оборудование, закупленное для оснащения операционного блока в новом строящемся корпусе, тоже предусматривает и эту, и другие высокие технологии, мы приобретали его с прицелом на будущее.
И вот все совпало: ребенок с особой клинической ситуацией и задачей точно обнаружить подозрительные лимфоузлы, наличие нужного оборудования и препарата. Команда хирургов РНПЦ ДОГИ решила опробовать ICG/NIR-навигацию на практике.
— Поскольку применение ICG описано в основном для взрослых, мы учли опыт коллег из МНПЦ ХТиГ, самостоятельно скорректировали и адаптировали методику (расчет концентрации, времени введения препарата и пр.) для детского возраста, — уточняет Сергей Назарук. — И у нас все получилось. Примерно за 40 минут до вмешательства ввели индоцианин зеленый в мягкие ткани той зоны конечности, где раньше находилась опухоль, откуда идет отток лимфы в нужные нам подвздошные узлы. Выполнили лапароскопию, включили режим NIR-навигации, и подозрительные лимфоузлы ярко засветились. Картинка была очень убедительная. Мы точно выделили и выполнили радикальное удаление «пакета» из 4 лимфоузлов. По результатам биопсии, к счастью, они оказались не поражены, то есть это были не метастазы опухоли. Таким образом, риск рецидива или прогрессирования минимален.
Спленосохраняющая резекция хвоста поджелудочной железы
Получив успешный результат первого применения интраоперационной ICG/NIR-навигации, команда хирургов РНПЦ ДОГИ не останавливается на достигнутом и расширяет возможности использования новой технологии. Выполнены еще два миниинвазивных вмешательства с применением NIR-навигации, чтобы отработать другие задачи — визуализацию кровеносных сосудов и желчевыводящих путей.
— Второе вмешательство было самым сложным в техническом плане — дистальная спленосохраняющая резекция поджелудочной железы, — рассказывает Сергей Назарук. — В хвосте поджелудочной железы был опухолевый узел размером 3 сантиметра. Подавляющее большинство опухолей поджелудочной железы у детей — это солидно-псевдопапиллярная опухоль (опухоль Франца), что позволяет делать максимально экономную резекцию поджелудочной железы и сохранять селезенку (операция Кимура). Нам надо было выделить селезеночные сосуды, отделить их от опухоли и поджелудочной железы, чтобы добиться цели операции. Самый большой риск в этом случае — повреждение селезеночных сосудов, что может привести к потере селезенки. Индоцианин зеленый ввели во время операции, что позволило более четко верифицировать стенки селезеночной артерии и вены, их ветви, а также более уверенно выполнять хирургические манипуляции.
Третья операция — лапароскопическая холецистэктомия ребенку с желчнокаменной болезнью.
— Несколько лет назад мы выполнили этому пациенту лапароскопическую сплен-эктомию по поводу наследственной гемолитической анемии, но на момент операции у него не было желчнокаменной болезни, в противном случае мы одномоментно со спленэктомией выполнили бы и холецистэктомию, — уточняет хирург. — ICG ввели за 18 часов до операции, а также интраоперационно. Во время проведения вмешательства с NIR-навигацией получили четкую визуализацию желчевыводящих путей, а также сосудистых элементов ворот печени и пузырной артерии.
Специалисты РНПЦ ДОГИ нацелены на дальнейшее развитие перспективной методики и внедрение ее в рутинную практику, при необходимости готовы разработать стандартизацию метода для применения не только в детской онкохирургии, но и в детской общей хирургии.