Вступил в силу новый клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с артериальной гипертензией» (постановление Минздрава от 25.04.2026 № 38), главные задачи которого — совершенствование оказания медицинской помощи пациентам с АГ, раннее выявление заболевания, достижение целевых показателей артериального давления, предотвращение развития сердечно-сосудистых осложнений.
О принципах диагностики и лечения пациентов с АГ врачами общей практики рассказала заведующая лабораторией артериальной гипертензии и сердечно-сосудистой профилактики РНПЦ «Кардиология», доктор мед. наук, доцент Ольга Павлова.
Масштаб проблемы
Ольга ПавловаВ среднем АГ уносит 12 лет жизни у мужчин и женщин, как показали данные российского проспективного 20-летнего наблюдения. В то же время при медикаментозном лечении заболевания снижается частота сердечно-сосудистых осложнений независимо от возраста пациентов.
В Беларуси распространенность АГ составляет более 30 %. Вместе с тем при довольно большом охвате населения лечением (примерно 60 %) лишь 16 % пациентов достигают целевых уровней АД.
— Наряду с ростом заболеваемости в мире остаются проблемы неэффективного контроля АД. В мировом масштабе высокое АД является ведущим фактором риска смертности, унося ежегодно более 10 млн жизней, — рассказала Ольга Павлова.
Поэтому в недавно опубликованном клиническом протоколе подчеркнуто, что для своевременного выявления АГ всем пациентам при каждом обращении за оказанием медицинской помощи по любому поводу к врачу-специалисту или в доврачебный кабинет необходимо измерить АД, отметила эксперт.
Классификация
Эссенциальная (первичная) АГ. В основе ее развития лежат наследственность, факторы внешней среды и процессы старения. Для постановки диагноза первичной АГ требуется исключение всех возможных вторичных причин повышения АД. Распространенность в среднем составляет 90 %.
Симптоматическая (вторичная) АГ. Этиологически связана с определенными заболеваниями органов и систем — почек, крупных артериальных сосудов, эндокринных желез — и другими потенциально обратимыми причинами (например, прием некоторых лекарственных средств). Распространенность — от 5 % до 15 %.
Диагностические исследования
Для установления клинического диагноза АГ требуется не менее двух измерений офисного АД во время не менее двух визитов с интервалом 1–2 недели. Если АД ≥180/110 мм рт. ст. и есть признаки поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, поражение сосудов или почек), то клинический диагноз может быть поставлен и в ходе одного визита пациента.
Важное значение имеют тщательный сбор анамнеза, оценка факторов риска (дислипидемия, наличие вредных привычек, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела или ожирение, нарушения сна, психосоциальные аспекты). Учитывается наличие сопутствующих или перенесенных заболеваний, сахарного диабета, а также семейный анамнез АГ и ранние сердечно-сосудистые осложнения.
Кроме того, необходимо провести лабораторные методы исследования (общий и биохимический анализ крови с липидным спектром, анализ крови на глюкозу, общий анализ мочи с количественной оценкой альбуминурии). К обязательным инструментальным методам исследования относятся электрокардиография в 12 отведениях и эхокардиография.
— Дополнительными диагностическими исследованиями, которые может назначить врач общей практики, являются суточное мониторирование и домашнее измерение АД. Фундоскопия проводится у пациентов с АГ 2–3-й степени, а также при сочетании АГ с СД для диагностики гипертензивной ретинопатии. При необходимости — консультации врача-невролога и врача-эндокринолога для исключения вторичной АГ и ее осложнений, — пояснила Ольга Павлова.
Для исключения нарушений ритма и проводимости выполняется суточное мониторирование ЭКГ, а в целях исключения ИБС — нагрузочные тесты.
Стратификация риска
Определение риска сердечно-сосудистых событий основывается не только на уровне АД и на степени заболевания, но и на наличии факторов риска, поражения органов-мишеней, осложнений АГ или ассоциированных клинических состояний, хронической болезни почек и сахарного диабета.
Факторами риска при стратификации является не только мужской пол, возраст, курение, дислипидемия, высокий уровень глюкозы, ожирение, но и гиперурикемия, ранняя менопауза до 45 лет, увеличение частоты сердечных сокращений в состоянии покоя более 80 ударов в минуту.
Cтратегии и алгоритм лечения
Алгоритм антигипертензивной терапии подразумевает стартовое комбинированное лечение, которое включает ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) в сочетании с блокатором кальциевых каналов длительного действия или с тиазидным либо тиазидоподобным диуретиком. При этом на начальном этапе предусматривается двойная комбинация (эффективность 60 %).
При отсутствии достижения целевого уровня АД применяется трехкомпонентная комбинация антигипертензивных препаратов (эффективность 90 %).
— Достаточно узкий контингент пациентов может получать стартовую монотерапию. Это пациенты с низким сердечно-сосудистым риском и АД менее 150/95 мм рт. ст., пожилые люди с синдромом старческой астении или в возрасте старше 80 лет, — прокомментировала Ольга Павлова.
В 10 % случаев наблюдается истинно-резистентная АГ, которая устанавливается при отсутствии достижения целевого уровня АД более 140 на 90 мм рт. ст., при условии применения 3-х и более антигипертензивных препаратов, один из которых диуретик.
В этом случае увеличивается доза диуретика либо производится замена тиазидного на тиазидоподобный или на петлевой диуретик.
— При неэффективности лечения добавляется спиронолактон с контролем электролитов и скорости клубочковой фильтрации. Сакубитрил/валсартан также может использоваться в комбинации с другими антигипертензивными средствами, кроме иАПФ и БРА. При отсутствии контроля АД назначается альфа-адреноблокатор и (или) бета-адреноблокатор, в последнюю очередь лекарственный препарат центрального действия, — добавила специалист.
Врачами общей практики проводится медицинское наблюдение за пациентами с АГ — контроль назначенной антигипертензивной терапии через 3 месяца и далее не реже 1 раза в год пациенты повторно приходят на прием для контроля эффективности лечения, факторов риска и состояния органов-мишеней.